Recuerdos traídos de los trópicos

Algunas infecciones aquí desconocidas, como la malaria, la enfermedad de la lomina, las filariasias o la fiebre amarilla, son endémicas en las regiones tropicales. La mayoría de estas infecciones se transmiten por personas o animales infectados mediante picaduras de mosquitos, moscas u otros artrópodos. En general, el riesgo de infección dependerá de la duración y destino del viaje, así como de las costumbres, tareas y comportamientos del viajero. Por lo tanto, lo más sensato es consultar al médico antes del viaje, especialmente cuando la estancia sea larga. Antes de viajar tenemos la posibilidad de recibir vacunas o antibióticos que nos protejan contra ciertas enfermedades. Después, debemos tomar medidas higiénicas personales para cortar la transmisión de estas infecciones durante el viaje. A algunos colectivos les conviene realizar una exploración después de volver del viaje aunque no haya síntomas.

La visita a los territorios tropicales es cada vez más común entre nosotros. Por ejemplo, el año pasado 10.000 vizcaínos acudieron a este destino como turistas, viajes o cooperantes. Los extranjeros de los territorios tropicales que habitan en nuestros pueblos también pueden convertirse en fuente de infecciones cuando vuelven después de las vacaciones de sus pueblos de origen. Como consecuencia, la malaria, las helmintiasias y otras infecciones procedentes de las regiones tropicales están proliferando. Sin embargo, el problema no es el mismo número de infecciones tropicales que hay en Euskadi, ya que todavía no es demasiado grande. Lo más preocupante es la falta de hábitos que diagnosticamos y tratamos este tipo de infecciones. Padecer fiebre y malestar después de un largo viaje y tener que medicarse en el médico es frecuente hasta que el diagnóstico esté bien enfocado. Por otro lado, es lamentable que la mayoría de estas infecciones sean evitables si se toman medidas preventivas concretas y que muchas veces no se preocupe por ello.

Nuestras organizaciones sanitarias deben adaptarse lo antes posible a los cambios que se están produciendo en la sociedad. Por tanto, tienen un papel en la prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones de origen externo.

¿Qué podemos atrapar en el trópico?

Si después de visitar los paraísos tropicales tenemos fiebre, al ir al médico es muy importante informarles del viaje. En la mayoría de los casos se trata de gripe, otra infección respiratoria o infección urinaria, que podemos tomar tanto en el trópico como en casa. Pero una vez descartadas las infecciones convencionales puede ser un síntoma de fiebre amarilla, malaria, esquistosomiasis u otra enfermedad exótica, y para darse cuenta de ello el médico debe conocer dónde hemos estado para que pueda completar el diagnóstico. Debemos dar al médico todos los detalles del viaje: cuánto tiempo hemos estado, cuándo hemos venido, qué vacunas y antibióticos hemos recibido, dónde hemos viajado y qué hemos hecho. Todos estos datos son muy valiosos para orientar correctamente el diagnóstico, ya que tienen mucho que ver con la transmisión de enfermedades.

Tripanosoma cruzi.
Causa de la enfermedad de Changas.

La fiebre atípica del viajero procedente de los trópicos aconseja, en primer lugar, el diagnóstico de la malaria. La malaria es una enfermedad muy grave, pero tras ser diagnosticada y tratada a tiempo, la mayoría de los pacientes son curados. Si no se trata de una malaria, el médico deberá investigar otras alternativas: fiebre recurrente, fiebre amarilla, dengue, etc.

Otro síntoma típico de ir al médico después del viaje es la diarrea. El 20-50% de los viajeros sufren y afortunadamente el 95% de los casos no será muy grave. Este tipo de diarrea se debe a unos serotipos toxigénicos de la bacteria E. coli. Comienza durante el viaje o nada más regresar y sólo dura un par de días. En el 5% de los casos, sin embargo, otras enfermedades más graves son la disentería o el cólera. El principal síntoma de enfermedades causadas por amebas y otros protozoos abundantes en los trópicos es también la diarrea.

Los grandes parásitos, concretamente los helmintos, a menudo producen infecciones subclínicas, cuyo principal síntoma es la anemia. Muchas veces sufrimos estas infecciones sin darnos cuenta con síntomas inespecíficos como pérdida de peso y fatiga.

¿Qué determina la extensión geográfica de la infección?

La clave está en la transmisión. Algunas infecciones aquí desconocidas, como la malaria, la enfermedad de la lomina, las filariasias o la fiebre amarilla, son endémicas en los territorios tropicales, es decir, las tasas de infección se mantienen aproximadamente igual entre los habitantes.

Los parásitos que producen estas infecciones tienen complejos ciclos de vida: tienen que estar en el ser humano a mitad de su vida y en el otro medio en otro ser. El parásito de la malaria, el protozoario Plasmodium, se reproduce durante un tiempo en nuestros eritrocitos, pero no puede quedarse en una sola hostal y tendrá que ir en busca de otro ser que complete su ciclo reproductivo, concretamente al estómago del mosquito Anopheles. Allí también se multiplican los parásitos y se deja el ciclo cuando los mosquitos infectados mueren a otro ser humano. Así, todas estas infecciones se transmiten por personas o animales infectados mediante picaduras de mosquitos, moscas u otros artrópodos (Tabla 1)

Estos mediadores se denominan vectores biológicos y son necesarios para extender la infección y mantenerla en un territorio debido a la proliferación de parásitos dentro del vector. El clima cálido y lluvioso del Trópico es ideal para el crecimiento de estas especies transmisoras. En nuestro caso, sin embargo, estos artrópodos vectores no presentan un estado óptimo de puesta y crecimiento de las larvas, por lo que los parásitos no pueden completar sus ciclos vitales. Por ello, los casos de estas infecciones son escasos y siempre procedentes de otros territorios. Los vectores biológicos son mediadores muy específicos, es decir, cada parásito será transmitido por una o pocas especies. Por tanto, en ausencia de intermediarios específicos se acabará la infección.

Aedes aegypti,
transmisor de la fiebre amarilla.

Sin embargo, como se puede observar en la Tabla 2, otras infecciones que podemos tomar en los territorios tropicales no requieren de vectores. La disentería, el cólera y los diarreas del viajero o la hepatitis A, por ejemplo, se captura mediante agua o alimentos contaminados; la esquistosomiosis y otras helmintiasis bañándose en aguas contaminadas; el sida, la hepatitis B o la sífilis se transmiten mediante contactos sexuales y la tuberculosis o meningitis por aire.

La mayoría de estas enfermedades son universales, es decir, los casos de enfermedades que pueden aparecer en cualquier parte del mundo, pero las tasas de infección (morbilidad) en las regiones tropicales son mucho mayores que aquí. En estos casos la pobreza es la clave. La pobreza, además de la falta de medios sanitarios, provoca la acumulación de personas, la falta de higiene y nutrición y la confusión sexual. La falta de nutrición provoca inmunodeficiencia en los seres humanos, lo que aumenta la sensibilidad a las infecciones. Por falta de medios sanitarios estas infecciones no son tratadas a tiempo y se convierten en una fuente de infección para otras personas. Hasta que se rompa este círculo vicioso, la pobreza determinará la extensión geográfica de muchas infecciones mundiales.

Dónde ir, traer

La figura 1 representa el riesgo de infección en cada territorio. Para ello se tienen en cuenta las tasas de infección de la enfermedad (número de infectados por 100.000 habitantes). Por tanto, cuando la fuente de infección es grande el riesgo de infección será mayor. Este riesgo depende del destino del viaje. Por ejemplo, el riesgo de contraer malaria en África, a pesar de que el porcentaje de infectados es igual, es mayor para el cooperante que para el turista. Este último viajará una semana, dormirá en hoteles de lujo y recorrerá las ciudades sin apenas contacto con sus habitantes. El cooperante, por su parte, trabajará durante unos dos meses en algún pueblo del trópico, viviendo y pernoctando con sus habitantes. Algunos de estos habitantes son fuente de infecciones y además los mosquitos Anopheles, vectores de la malaria, son mucho más numerosos en los pueblos y, por tanto, tienen mayor riesgo de infección.

Medidas preventivas y recomendaciones antes del viaje

Existen tres vías generales de prevención de enfermedades infecciosas: 1) eliminar la fuente de infección; 2) cortar la transmisión y 3) proteger a los seres humanos infectados. La primera vía depende de los médicos, ya que diagnosticando los casos de infección y tratándolos adecuadamente se reduce la fuente de infección. Para poder utilizar las otras dos opciones es necesario que cada uno participe. En la mayoría de los casos, debemos tomar medidas higiénicas personales para cortar la transmisión de infecciones en los trópicos: no comer alimentos crudos, beber siempre agua embotellada, blanquear los frutos, etc. Para evitar las picaduras de los artrópodos también debemos usar ropa y zapatos adecuados y tirar en la habitación insecticida. El uso del preservativo en las relaciones sexuales con los habitantes de los trópicos es imprescindible, teniendo en cuenta las tasas de infección del sida y de la hepatitis B, ya que el riesgo de enfermar es alto.

También tenemos la posibilidad de recibir vacunas o antibióticos que nos protejan contra ciertas enfermedades antes de viajar. A menudo conviene actualizar las vacunas tomadas de pequeño: tetano, difteria, poliomielitis, hepatitis A y hepatitis B, ya que en muchas regiones del trópico son más abundantes que aquí. Aunque de pequeño estemos protegidos contra estas enfermedades, con el paso de los años perderemos la inmunidad y tendremos que tomar dosis de refuerzo.

Diagnóstico de infecciones tropicales; arriba parásitos de malaria (Plasmodium falciparum). una gota de sangre.

Además, podemos incluir otras vacunas que no se utilizan aquí, siempre y cuando se estudien los riesgos del viajero6. La vacuna más importante es la anti-fiebre amarilla. La fiebre amarilla es una enfermedad muy extendida, tanto en América como en África y Asia. Si se trata de vacunas contra la epidemia, la encefalitis japonesa y otras enfermedades, pero debido a la escasa difusión de estas infecciones, rara vez las utilizaremos. En otros casos, concretamente en el caso del cólera, aunque existe vacuna, no se recomienda su administración por su baja eficacia. En consecuencia, la vía más directa para evitar el cólera es el estricto cumplimiento de las medidas higiénicas.

Desgraciadamente algunas enfermedades infecciosas aún no tienen vacuna. Las parasitosis (malaria, enfermedad de la lomina, leishmanosis, etc.) son producidas por animales parásitos. Estos parásitos son mucho más complejos que las bacterias y los virus en los antígenos. En consecuencia, la búsqueda de vacunas para el bloqueo de estos antígenos es muy difícil y por el momento no disponemos de vacunas eficaces para evitar parasitosis, a pesar de las investigaciones que se están realizando en este campo.

Las vacunas no son la única manera de proteger a la población de las infecciones. También se puede hacer quimioprofilaxis, es decir, tomar antibióticos para evitar la infección. En el caso de la malaria y hasta la comercialización de la vacuna en fase de investigación, la ingesta semanal de cloroquina de 300 mg será obligatoria la realización de quimioprofilaxis. Esta profilaxis se iniciará una semana antes del viaje y deberá completarse cuatro semanas después de volver del viaje. Para ir a algunos territorios, debido a problemas de resistencia a la cloroquina, tomaremos otros antibióticos. Es muy importante que una vez iniciada la quimioprofilaxis se cumpla el tratamiento. Algunas personas al tomar el antibiótico lo ceden inmediatamente después de sufrir el malestar y muchas de ellas atrapan la malaria.

Se observa que es posible protegerse de la mayor parte de las infecciones tropicales, pero para determinar las medidas preventivas será necesario realizar el correspondiente estudio (Figura 2). En la mayoría de los casos, el riesgo de infección dependerá de la duración y destino del viaje y de las costumbres, tareas y comportamientos del viajero. Además, las dosis de vacunas y antibióticos deberán adaptarse a la edad del viajero, a su estado de salud y a otras características.

Según lo dicho, lo más lógico es consultar al médico antes del viaje, sobre todo cuando la estancia sea larga. En el caso de cooperantes, inmigrantes, marineros y otros trabajadores también merece la pena acudir al médico después de la vuelta, aunque no haya síntomas. Para los turistas comunes, por el contrario, es muy conveniente realizar una consulta previa al viaje, al menos para obtener información, pero no deben realizarse revisiones sistemáticas posteriores al viaje. Pero si por alguna razón tienen que acudir al médico, es muy importante mencionar al médico el del viaje, ya que de esta manera él mismo tendrá una buena indicación para orientar correctamente el diagnóstico.

Arriba, una ameba (Entamoeba histolytica) en una muestra de heces.

Las enfermedades exóticas no son difíciles de diagnosticar. En el caso de la fiebre no típica basta con analizar una gota de sangre al microscopio para poner de manifiesto la presencia del parásito Plasmodium, Trypanosoma o Leishmania. Observando una muestra de heces al microscopio se pueden ver las amebas o los huevos de esquistosomas y otros helmintos (Figura 3). No obstante, estas muestras clínicas pueden ser enviadas a centros de referencia para que realicen otras pruebas de confirmación del diagnóstico.

En muchos lugares de Europa y en Cataluña, hace unos años se han dedicado a las enfermedades exóticas que han traído. Analizando sistemáticamente algunos colectivos concretos de la zona (inmigrantes, cooperantes voluntarios y con frecuencia de viajes al trópico), se han encontrado tasas de infección extremadamente altas en el caso de la malaria o la fiebre del dengue, aunque la mayoría de estas personas no tienen síntomas. En nuestro país y últimamente, con el objetivo de recopilar todos los casos de infección traídos, en algunos hospitales se han abierto consultas especiales en las que colaboran especialistas en enfermedades infecciosas y microbiología. Son centros de referencia para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades tropicales que son enviados a pacientes desde otros centros sanitarios. También son lugares idóneos para resolver dudas antes del viaje.

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