Jon-Kar Zubieta: "A enfermidade psiquiátrica é una forma desproporcionada dun comportamento normal"
Nós sabemos que a prevalencia de depresión profunda non cambiou demasiado. Fai uns cen anos revisouse por primeira vez a prevalencia, e desde entón non hai grandes diferenzas. Iso si, a detección cambiou moito. Fai 30-40 anos, só quen presentaban síntomas evidentes e graves recibían atención e tratamento médico. Hai que ter en conta, ademais, que os medicamentos da época tiñan máis e peores efectos secundarios que os actuais, polo que é normal tratar só con medicamentos os casos máis graves.
Ademais, hoxe en día todos temos máis datos epidemiolóxicos e información sobre as enfermidades psiquiátricas e sobre todo sobre a depresión, polo que o estigma é menor. Antes, con todo, a moitas persoas o estigma impedía acudir ao médico. De feito, as mulleres, por ser máis claras que os homes, adoitan acudir máis facilmente ao médico por estes problemas. No caso dos homes, en xeral, o estigma é máis preocupante que o das mulleres, e probablemente como consecuencia indirecta, por iso tenden a abusar de sustancias nocivas.
Bo, tampouco creo que os axentes de tensións son máis que antes, senón que son outros. Por exemplo, agora atopar comida é máis fácil que fai 150 anos, as guerras non son como fai 200 anos... Pero hai outro tipo de axentes de tensións: hai moita información, e iso pode xerar tensión a algúns, ou conducir é estresante...
Con todo, se nos fixamos na tensión máis grave, non cambiou tanto, como a morte da muller ou do marido, ou os feitos que afectan profundamente á persoa, que non cambiaron. De feito, a mortalidade diminuíu, polo que non podemos dicir que teñamos máis tensión que antes. Quizá os axentes estresantes actuais duran máis tempo e vivimos máis rápido e iso é o malo. Con todo, os principais axentes estresantes non aumentaron; en todo caso, talvez diminuíron e isto si que o fixeron.
Si, agora somos conscientes de que estas enfermidades non son una cuestión de imaxinación, senón de neurobiología. E aínda que aínda non avanzamos o suficiente paira saber todas as respostas, e temos moito que investigar, imos avanzando. Canto tempo transcorreu desde o primeiro transplante de corazón? Corenta anos. E na actualidade, os transplantes de corazón, pulmón, fígado e ril son operacións habituais.
Pero, por suposto, son órganos simples respecto ao cerebro. Ese é quizais o novo límite. Debemos profundar na neurociencia paira superar a barreira e obter mellores tratamentos paira as persoas a través de investigacións con persoas e animais.
Iso é. Utilizamos PET, RMNf e outras técnicas anatómicas ou circuítos. Grazas a eles podemos ver que ocorre nas células, en directo nas persoas. De feito, xa temos datos de investigacións con animais e agora estamos a traballar coas persoas.
O obxectivo é combinar os datos xenéticos, concretamente os relativos aos polimorfismos xenéticos, coa influencia destas variacións nos circuítos neuronais e, por suposto, no seu comportamento. Non basta con estudar os xenes, o comportamento é moi complexo e pode cambiar por un ou outro núcleo, por conexións… e é importante saber cales son as bases biolóxicas deste comportamento paira relacionar a xenética coa ciencia do comportamento, paira construír una neurobiología sistemática de problemas psiquiátricos e neurológicos.
Sen dúbida. A xenética avanzou moito máis do esperado en moi pouco tempo. Hai que ter en conta que hai cinco anos, cando se fixo o primeiro estudo do xenoma humano, custou millóns e millóns de dólares; hoxe en día, por 800 dólares, e moitas persoas á vez. É dicir, abaratáronse moito as técnicas e simplificáronse moito, e grazas a iso, agora son moitos os científicos que están a investigar e publicando resultados neste campo. O progreso está a ser exponencial.
Efectivamente. Chámase epigenética. Antes pensábase que a interacción entre os xenes e o medio era unidireccional: primeiro estaba o xene, daquela a alteración ou o cambio na actividade neurológica e, finalmente, o comportamento. Agora sabemos que non é tan simple. De feito, o comportamento e a contorna inflúen nos sistemas celulares cerebrais e na actividade dos xenes de forma epigenética. Trátase, por tanto, dunha interacción bidireccional. A contorna cambia o cerebro e cambia a actividade dos xenes, non os xenes, pero si a súa expresión.
Sabendo isto, agora as investigacións realizámolas doutra maneira. Agora, por exemplo, buscamos xenes relacionados coa facilidade paira ter un problema neurológico ou psiquiátrico. E a medida que coñeces os xenes, o seguinte paso é investigar a súa regulación.
Nos animais, si, están a investigarse co ARN para modificar a actividade de determinados xenes e así influír no comportamento. Nas persoas, con todo, aínda estamos no paso anterior, a nivel celular. E aí estamos; canto máis sabemos dos sistemas neurobiológicos relacionados coas enfermidades psiquiátricas, máis posibilidades temos de conseguir máis e mellores tratamentos. Por exemplo, recentemente extraeuse un novo medicamento paira tratar a esquizofrenia baseado en receptores glutamatergicos. A profundización no coñecemento do sistema glutamatergico provocou, neste caso, a síntese dun medicamento eficaz que até agora non existía. E iso é só un exemplo. Sen saber que pasa nos sistemas neurobiológicos, é moi difícil acertar cos tratamentos.
Van a ritmos lixeiramente diferentes. Eu son psiquiatra e dalgunha maneira a psiquiatría ocúpase de problemas máis complexos. A neurología sempre foi responsable da procura da lesión, que normalmente se produce por problemas vasculares, o que explica a alteración do comportamento. A psiquiatría é máis difícil, estuda comportamentos máis complexos, xa que están relacionados coa función emocional, a cognición... E a base biolóxica destes comportamentos é máis complexa que en neurología. Hai varias áreas neuronais, varios circuítos, xenes que interaccionan con proteínas nestes circuítos... todas elas, e por iso é máis difícil. Con todo, nos últimos dez anos avanzamos moitísimo, un avance que se debe á colaboración en xenética, neurobiología e análise do comportamento.
A psicoterapia é outra forma de abordar o mesmo problema. En inglés chámase top-down regulation, é dicir, regulación descendente. O problema é que nós temos algunhas áreas relacionadas co cerebro, a pel, a cognición e a regulación das emocións, como a cortiza prefrontal. Estas áreas cerebrais modulan a función doutras áreas máis interiores como as amigdalas, o talamón ou o núcleo accumbens, que responden a contorna, como a tensión.
Esta é a regulación descendente e nela crese que está a influír a psicoterapia. A psicoterapia, como a terapia cognitiva do comportamento, pode incrementar o control neuronal na función emocional. E é certo que até certo punto viuse a influencia da psicoterapia coa técnica RMNf.
Outra forma de modificar as funcións é botton-up, de abaixo a arriba: cambiar as funcións dos sistemas neuronais axitados cos fármacos, e así se consegue modificar o comportamento.
Normalmente, tanto na depresión como noutras enfermidades psiquiátricas, o mellor tratamento é dual. Con todo, nalgúns casos só é suficiente psicoterapia ou só medicamentos. E outras veces non fan nada, nin un nin o outro, nin os dous xuntos. Por iso, eu creo que non podemos limitarnos a un único tratamento, senón que temos que utilizar todas as opcións.
Non sempre é fácil distinguir a fronteira, xa que existen grandes diferenzas entre as persoas. O problema é diferenciar una variedade de patoloxía e normalidade. Por exemplo, o duelo tras a morte dunha persoa que queres é san e necesario, pero se volve patolóxico si alárgase demasiado ou impide o comportamento normal da persoa. Esta obstrución define a enfermidade. É como un fígado que non funciona do todo ben. Se non dáche ningún problema, non vas facer nada? Pero cando funciona mal, produce ictericia e dá problemas físicos, entón é una enfermidade. O mesmo ocorre coas enfermidades psiquiátricas. De feito, a enfermidade psiquiátrica é una forma desproporcionada de comportamento normal.
Non, mira: a min gústame moito comparar coa dor física. A dor física é necesaria, xa que se non tes capacidade paira sentir dor, corres o risco de sufrir problemas físicos incribles. Por exemplo, se pos a man ao lume e non sentes dor, queimarasche. De feito, a dor indícache que tes que quitar a man, é dicir, a dor axúdache a interactuar coa contorna. Pois tan importante como a dor física é a dor emocional. Se non tes emoción, es autista. Iso si, do mesmo xeito que ocorre coa dor física, cando se volve crónico e dificulta o comportamento normal da persoa, convértese nun problema. Aí está a cuestión.
Si, e é moi interesante. O efecto placebo é case antienfermedad. É a capacidade que ten o noso cerebro paira responder a unha sugestión que responde a unha sugestión na que estás a tomar algo que che beneficiará, co que as respostas neuronais que dá son realmente útiles paira curarse e recuperarse.
Os sistemas neuronais implicados no efecto placebo son contrarios á vulnerabilidade. Están relacionadas coa resistencia, a capacidade de recuperación. En realidade, é una forma de recuperarse; contraria ao que investigabamos. Por iso empezamos a investigar o efecto placebo.
Investigamos sobre todo no ámbito da dor, onde se investigaron máis os modelos que noutros ámbitos, pero tamén na depresión e outras enfermidades está a mirarse o efecto placebo.
Por exemplo, dunha investigación que realizamos concluímos que a función destes sistemas nerviosos é interactuar e dar resposta á contorna. Cando a contorna é beneficioso, existe un medio terapéutico e estase recibindo un tratamento, prodúcense algúns cambios que provocan a recuperación da función. E eses cambios prodúceos un mesmo, aínda que o tratamento non sexa efectivo. Ese é o efecto placebo.
É certo que hai una diferenza enorme dunha persoa a outra. Nalgunhas persoas, cando pensan que están a recibir tratamento, a resposta destes sistemas neuronais é enorme, noutras é moito menor e en ocasións ocorre o contrario. É dicir, sofren o efecto noebo: en principio o tratamento non ten ningún efecto, pero a resposta que a crenza de estar en tratamento produce nos sistemas neuronais, en lugar de beneficiarse, é contraproducente.
Por que ocorre iso? Non sabemos. Agora estamos a investigar o aspecto xenético deste proceso, as diferenzas entre as persoas, se as mulleres e os homes responden de maneira diferente... E, por exemplo, habemos visto que hai diferenzas por sexo.
Non, o optimismo non ten nada que ver co efecto placebo. Miramos esa cuestión. Hai escalas de optimismo, e nós tamén preparamos algunhas, e usámolas paira saber se algunha escala servíanos paira predicir se alguén tería un efecto placebo maior ou menor. Ningunha valía.
O efecto placebo é máis complexo e está relacionado coa contorna. De feito, hai catro niveis de funcionamento e, pola súa complexidade, non é de estrañar que haxa diferenzas entre as persoas. Estes niveis son a interpretación da contorna, o sistema neuronal que responde, se o sistema está ou non san e os xenes que modulan o seu funcionamento.
Doutra banda, é moi difícil saber por que una persoa é optimista ou pesimista. Por que é optimista? Algúns son optimistas porque teñen una vida moi boa, pero outros cunha vida mala tamén son optimistas. É dicir, hai moitas razóns para que alguén sexa optimista: porque as cousas fóronlle ben ou porque non lle importa ir mal, ou porque ten xenes que lle axudan a ser optimista.
Si, pero medir o efecto xenético sobre o optimismo ou o pesimismo é extremadamente difícil. En características tan complexas interveñen moitos xenes e cada un inflúe en diferente medida. Por iso é tan difícil de investigar.
Non, non, una persoa pode ter moita fe en Deus, pero ningunha no médico que lle someteu a tratamento ou tratamento. O único que vimos que estaba relacionado co efecto placebo era a ansiedade: as persoas con moita ansiedade teñen menos efecto placebo. É lóxico, por suposto, se estás a recibir tratamento e tes moita ansiedade e preocúpache moito o tratamento, é normal que diminúas o efecto.
(Ri) Non temos perigo de quedarnos sen obxecto de investigación.
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
