Jon-Kar Zubieta: "La malaltia psiquiàtrica és una forma desproporcionada d'un comportament normal"
Nosaltres sabem que la prevalença de depressió profunda no ha canviat massa. Fa uns cent anys es va revisar per primera vegada la prevalença, i des de llavors no hi ha grans diferències. Això sí, la detecció ha canviat molt. Fa 30-40 anys, només els qui presentaven símptomes evidents i greus rebien atenció i tractament mèdic. Cal tenir en compte, a més, que els medicaments de l'època tenien més i pitjors efectes secundaris que els actuals, per la qual cosa és normal tractar només amb medicaments els casos més greus.
A més, avui dia tots tenim més dades epidemiològiques i informació sobre les malalties psiquiàtriques i sobretot sobre la depressió, per la qual cosa l'estigma és menor. Abans, no obstant això, a moltes persones l'estigma impedia acudir al metge. De fet, les dones, per ser més clares que els homes, solen acudir més fàcilment al metge per aquests problemes. En el cas dels homes, en general, l'estigma és més preocupant que el de les dones, i probablement com a conseqüència indirecta, per això tendeixen a abusar de substàncies nocives.
Bé, tampoc crec que els agents d'estrès són més que abans, sinó que són uns altres. Per exemple, ara trobar menjar és més fàcil que fa 150 anys, les guerres no són com fa 200 anys... Però hi ha un altre tipus d'agents d'estrès: hi ha molta informació, i això pot generar estrès a alguns, o conduir és estressant...
No obstant això, si ens fixem en l'estrès més greu, no ha canviat tant, com la mort de la dona o del marit, o els fets que afecten profundament la persona, que no han canviat. De fet, la mortalitat ha disminuït, per la qual cosa no podem dir que tinguem més estrès que abans. Potser els agents estressants actuals duren més temps i vivim més ràpid i això és el dolent. Tanmateix, els principals agents estressants no han augmentat; en tot cas, tal vegada han disminuït i això sí que ho han fet.
Sí, ara som conscients que aquestes malalties no són una qüestió d'imaginació, sinó de neurobiología. I encara que encara no hem avançat prou per a saber totes les respostes, i tenim molt a investigar, anem avançant. Quant temps ha transcorregut des del primer trasplantament de cor? Quaranta anys. I en l'actualitat, els trasplantaments de cor, pulmó, fetge i ronyó són operacions habituals.
Però, per descomptat, són òrgans simples respecte al cervell. Aquest és potser el nou límit. Hem d'aprofundir en la neurociència per a superar la barrera i obtenir millors tractaments per a les persones a través de recerques amb persones i animals.
Això és. Utilitzem PET, RMNf i altres tècniques anatòmiques o circuits. Gràcies a ells podem veure què ocorre en les cèl·lules, en directe en les persones. De fet, ja tenim dades de recerques amb animals i ara estem treballant amb les persones.
L'objectiu és combinar les dades genètiques, concretament els relatius als polimorfismes genètics, amb la influència d'aquestes variacions en els circuits neuronals i, per descomptat, en el seu comportament. No n'hi ha prou amb estudiar els gens, el comportament és molt complex i pot canviar per l'un o l'altre nucli, per connexions… i és important saber quines són les bases biològiques d'aquest comportament per a relacionar la genètica amb la ciència del comportament, per a construir una neurobiología sistemàtica de problemes psiquiàtrics i neurològics.
Sens dubte. La genètica ha avançat molt més de l'esperat en molt poc temps. Cal tenir en compte que fa cinc anys, quan es va fer el primer estudi del genoma humà, va costar milions i milions de dòlars; avui dia, per 800 dòlars, i moltes persones alhora. És a dir, s'han abaratit molt les tècniques i s'han simplificat molt, i gràcies a això, ara són molts els científics que estan investigant i publicant resultats en aquest camp. El progrés està sent exponencial.
Efectivament. Es diu epigenètica. Abans es pensava que la interacció entre els gens i el mitjà era unidireccional: primer estava el gen, després l'alteració o el canvi en l'activitat neurològica i, finalment, el comportament. Ara sabem que no és tan simple. De fet, el comportament i l'entorn influeixen en els sistemes cel·lulars cerebrals i en l'activitat dels gens de manera epigenètica. Es tracta, per tant, d'una interacció bidireccional. L'entorn canvia el cervell i canvia l'activitat dels gens, no els gens, però sí la seva expressió.
Sabent això, ara les recerques les realitzem d'una altra manera. Ara, per exemple, busquem gens relacionats amb la facilitat per a tenir un problema neurològic o psiquiàtric. I a mesura que coneixes els gens, el següent pas és investigar la seva regulació.
En els animals, sí, s'estan investigant amb l'ARN per a modificar l'activitat de determinats gens i així influir en el comportament. En les persones, no obstant això, encara estem en el pas anterior, a nivell cel·lular. I aquí estem; com més sabem dels sistemes neurobiològics relacionats amb les malalties psiquiàtriques, més possibilitats tenim d'aconseguir més i millors tractaments. Per exemple, recentment s'ha extret un nou medicament per a tractar l'esquizofrènia basat en receptors glutamatergicos. L'aprofundiment en el coneixement del sistema glutamatergico ha provocat, en aquest cas, la síntesi d'un medicament eficaç que fins ara no existia. I això és només un exemple. Sense saber què passa en els sistemes neurobiològics, és molt difícil encertar amb els tractaments.
Van a ritmes lleugerament diferents. Jo sóc psiquiatre i d'alguna manera la psiquiatria s'ocupa de problemes més complexos. La neurologia sempre ha estat responsable de la cerca de la lesió, que normalment es produeix per problemes vasculars, la qual cosa explica l'alteració del comportament. La psiquiatria és més difícil, estudia comportaments més complexos, ja que estan relacionats amb la funció emocional, la cognició... I la base biològica d'aquests comportaments és més complexa que en neurologia. Hi ha diverses àrees neuronals, diversos circuits, gens que interaccionen amb proteïnes en aquests circuits... totes elles, i per això és més difícil. No obstant això, en els últims deu anys hem avançat moltíssim, un avanç que es deu a la col·laboració en genètica, neurobiología i anàlisi del comportament.
La psicoteràpia és una altra manera d'abordar el mateix problema. En anglès es diu top-down regulation, és a dir, regulació descendent. El problema és que nosaltres tenim algunes àrees relacionades amb el cervell, la pell, la cognició i la regulació de les emocions, com l'escorça prefrontal. Aquestes àrees cerebrals modulen la funció d'altres àrees més interiors com les amigdalas, el talamón o el nucli accumbens, que responen a l'entorn, com l'estrès.
Aquesta és la regulació descendent i en ella es creu que està influint la psicoteràpia. La psicoteràpia, com la teràpia cognitiva del comportament, pot incrementar el control neuronal en la funció emocional. I és cert que fins a cert punt s'ha vist la influència de la psicoteràpia amb la tècnica RMNf.
Una altra manera de modificar les funcions és botton-up, de baix a dalt: canviar les funcions dels sistemes neuronals agitats amb els fàrmacs, i així s'aconsegueix modificar el comportament.
Normalment, tant en la depressió com en altres malalties psiquiàtriques, el millor tractament és dual. No obstant això, en alguns casos només és suficient psicoteràpia o només medicaments. I altres vegades no fan res, ni un ni l'altre, ni els dos junts. Per això, jo crec que no podem limitar-nos a un únic tractament, sinó que hem d'utilitzar totes les opcions.
No sempre és fàcil distingir la frontera, ja que existeixen grans diferències entre les persones. El problema és diferenciar una varietat de patologia i normalitat. Per exemple, el duel després de la mort d'una persona que vols és sa i necessari, però es torna patològic si s'allarga massa o impedeix el comportament normal de la persona. Aquesta obstrucció defineix la malaltia. És com un fetge que no funciona del tot bé. Si no et dóna cap problema, no faràs res? Però quan funciona malament, produeix icterícia i dóna problemes físics, llavors és una malaltia. El mateix ocorre amb les malalties psiquiàtriques. De fet, la malaltia psiquiàtrica és una forma desproporcionada de comportament normal.
No, mira: a mi m'agrada molt comparar amb el dolor físic. El dolor físic és necessari, ja que si no tens capacitat per a sentir dolor, corres el risc de sofrir problemes físics increïbles. Per exemple, si poses la mà al foc i no sents dolor, et cremaràs. De fet, el dolor t'indica que has de llevar la mà, és a dir, el dolor t'ajuda a interactuar amb l'entorn. Perquè tan important com el dolor físic és el dolor emocional. Si no tens emoció, ets autista. Això sí, igual que ocorre amb el dolor físic, quan es torna crònic i dificulta el comportament normal de la persona, es converteix en un problema. Aquí està la qüestió.
Sí, i és molt interessant. L'efecte placebo és gairebé antienfermedad. És la capacitat que té el nostre cervell per a respondre a una suggestió que respon a una suggestió en la qual estàs prenent alguna cosa que et beneficiarà, amb el que les respostes neuronals que dóna són realment útils per a curar-se i recuperar-se.
Els sistemes neuronals implicats en l'efecte placebo són contraris a la vulnerabilitat. Estan relacionades amb la resistència, la capacitat de recuperació. En realitat, és una manera de recuperar-se; contrària al que investigàvem. Per això comencem a investigar l'efecte placebo.
Investiguem sobretot en l'àmbit del dolor, on s'han investigat més els models que en altres àmbits, però també en la depressió i altres malalties s'està mirant l'efecte placebo.
Per exemple, d'una recerca que realitzem hem conclòs que la funció d'aquests sistemes nerviosos és interactuar i donar resposta a l'entorn. Quan l'entorn és beneficiós, existeix un mitjà terapèutic i s'està rebent un tractament, es produeixen alguns canvis que provoquen la recuperació de la funció. I aquests canvis els produeix un mateix, encara que el tractament no sigui efectiu. Aquest és l'efecte placebo.
És cert que hi ha una diferència enorme d'una persona a una altra. En algunes persones, quan pensen que estan rebent tractament, la resposta d'aquests sistemes neuronals és enorme, en unes altres és molt menor i a vegades ocorre el contrari. És a dir, sofreixen l'efecte noebo: en principi el tractament no té cap efecte, però la resposta que la creença d'estar en tractament produeix en els sistemes neuronals, en lloc de beneficiar-se, és contraproduent.
Per què ocorre això? No sabem. Ara estem investigant l'aspecte genètic d'aquest procés, les diferències entre les persones, si les dones i els homes responen de manera diferent... I, per exemple, hem vist que hi ha diferències per sexe.
No, l'optimisme no té res a veure amb l'efecte placebo. Mirem aquesta qüestió. Hi ha escales d'optimisme, i nosaltres també hem preparat algunes, i les usem per a saber si alguna escala ens servia per a predir si algú tindria un efecte placebo major o menor. Cap vàlua.
L'efecte placebo és més complex i està relacionat amb l'entorn. De fet, hi ha quatre nivells de funcionament i, per la seva complexitat, no és d'estranyar que hi hagi diferències entre les persones. Aquests nivells són la interpretació de l'entorn, el sistema neuronal que respon, si el sistema està o no sa i els gens que modulen el seu funcionament.
D'altra banda, és molt difícil saber per què una persona és optimista o pessimista. Per què és optimista? Alguns són optimistes perquè tenen una vida molt bona, però uns altres amb una vida dolenta també són optimistes. És a dir, hi ha moltes raons perquè algú sigui optimista: perquè les coses li han anat bé o perquè no li importa anar malament, o perquè té gens que l'ajuden a ser optimista.
Sí, però mesurar l'efecte genètic sobre l'optimisme o la pessimisme és extremadament difícil. En característiques tan complexes intervenen molts gens i cadascun influeix en diferent mesura. Per això és tan difícil d'investigar.
No, no, una persona pot tenir molta fe en Déu, però cap en el metge que li ha sotmès a tractament o tractament. L'única cosa que vam veure que estava relacionat amb l'efecte placebo era l'ansietat: les persones amb molta ansietat tenen menys efecte placebo. És lògic, per descomptat, si estàs rebent tractament i tens molta ansietat i et preocupa molt el tractament, és normal que disminueixis l'efecte.
(Riu) No tenim perill de quedar-nos sense objecte de recerca.
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
