Placebos e ética a ambos os dous lados da balanza
Hai dous anos realizouse una consulta en Estados Unidos paira saber si os médicos prescribían placebos aos pacientes. O resultado foi un balbordo, xa que dos que responderon, aproximadamente a metade recoñeceron que recitaban placebos, e só un 12% rexeitou totalmente esta conduta.
En Europa non se levou a cabo esta investigación, polo que non hai datos de aquí. O cuestionario estadounidense foi dirixido polo Departamento de Bioética do Instituto de Saúde. Participaron 1.200 especialistas de medicamento interno e reumatoloxía, cuxos resultados se publicaron na prestixiosa revista British Medical Journal. Segundo os datos obtidos, o 57% respondeu e, deles, o 62% pensaba que a recetación de placebos era "eticamente aceptable".
Así, segundo a forma en que se expuxo a pregunta, entre un 46 e un 58% recoñeceu prescribir durante ese mesmo ano una sustancia en forma de placebo, principalmente analxésicos sen receita (41%) e vitaminas (38%). Uns poucos ordenaron antibióticos ou sedantes (13% en ambos os casos) e menos aínda utilizaron placebos reais como a solución salina (3%) e as pastillas de azucre (2%).
En opinión dos partidarios do uso de placebos, o efecto placebo pode ser un dos tratamentos máis eficaces paira moitas enfermidades crónicas e pódese dar sen fraudes. Con todo, nas conclusións do artigo, os autores sinalaron que "os médicos podían non ser totalmente transparentes cos seus pacientes" e que tiveron motivos confusos paira prescribir estes tratamentos, por exemplo, que sentían "necesidade de facer algo" paira aliviar a dor dos pacientes, mesmo aínda que non estaba demostrado que era eficaz. Ao final, os autores reivindicaron a necesidade de promover un debate ético e político profundo.
O artigo recibiu moitas respostas. En Estados Unidos, influíu moito o artigo escrito pola experta ética Antonella Surbone, do Departamento de Medicamento da Universidade de Nova York. En devandito artigo expresou claramente a súa opinión: se se trata dun placebo, o paciente debe estar informado. Ademais, Surbón consideraba que a receita do placebo paira evitar que o paciente senta desilusionado favorece a cultura da medicalización. É dicir, reforza a crenza de que todo se pode solucionar con medicamentos.
Surbón finalizou o seu artigo cunha suxestión na que propuña estreitar lazos entre paciente e médico convencidos de que a relación terapéutica baséase na verdade e a confianza mutua. "Non é un efecto placebo, senón una capacidade terapéutica de relación, compaixón e coidado".
Reciclable e non
A pesar de que en Europa non se realizou este tipo de consultas, o médico Iciar Alfonso, uno dos fundadores do Comité Ético de Investigación Clínica de Euskadi, advertiu de que na práctica clínica habitual non é posible prescribir un puro placebo, xa que entre os produtos susceptibles de ser recetados non hai nada que conteña sustancias exclusivamente ineficaces.
O doutor Mikel Latorre reafirma o devandito por Alfonso. Latorre é médico do hospital Cruces, desde hai anos traballa na unidade de calidade asistencial dos pacientes e é membro do comité ético de investigación clínica. Na súa opinión, a presión que os pacientes exercen sobre os médicos é "cada vez maior", de maneira que, por encima das ganas que senten os médicos de axudar aos pacientes, esta pode ser una das causas de que algúns médicos prescriban placebos.
Con todo, explica que o sistema sanitario público non permite a receita de placebos: "eu non podo recetar vitaminas a un paciente porque non están entre os produtos que se poden receitas, se o paciente deséxao pode compralas, pero sen receitas. Con todo, no sistema sanitario privado é posible o seu recetación".
Latorre, con todo, non considera en ningún caso aceptable que se ordenen placebos. Coincide coa percepción de que a prescrición de placebos favorece a medicalización e a importancia de traballar a relación co paciente: "É certo que sentes presión por parte do paciente, pero o problema que se xera non ten nada que ver co placebo, é un problema de relación. A clave está precisamente en traballar esta relación".
Placebos na investigación clínica
As compañías farmacéuticas exercen aínda máis presión na investigación clínica que nas consultas médicas. Segundo Latorre, nos estudos que a industria presenta no comité ético de investigación clínica, queren comparar co placebo o medicamento que queren probar.
Pola contra, no Hospital de Cruces, son partidarios de comparar o medicamento a probar co tratamento máis adecuado paira este caso, que é o máis lóxico, segundo Latorre: "O novo medicamento debe demostrar que é mellor que o que hai, pero por suposto, é máis fácil comparar o teu produto con algo que non lle afecta e demostrar que ten algunha influencia. Por iso queren compararse co placebo, porque se non é máis difícil comercializar novos produtos".
En palabras de Latorre, en Cruces non admiten compararse co placebo, "se non hai nada máis". En todos os demais casos, propoñen comparalos co mellor tratamento que teñen. En calquera caso, a decisión final é adoptada pola Comisión de Euskadi.
O secretario deste comité é Iciar Alfonso, quen elaborou un informe que recolle os aspectos éticos e metodológicos do uso do placebo na investigación clínica. Entre outras cousas, o informe recolle literalmente o artigo 29 da última revisión da Declaración de Helsinqui. Esta declaración, que recolle pautas éticas paira quen experimentan con persoas, establece que "calquera novo método profiláctico, diagnóstico ou terapéutico debe ser probado en contra do mellor método actual, sen prexuízo do uso de placebo ou a non aplicación de tratamentos nos estudos nos que non exista tratamento probado".
Alfonso lembrou que este artigo xerou un "debate terrible" e ao final tiveron que suavizar en parte este punto. No entanto, segue vixente, xa que o uso de placebos na investigación clínica xera problemas éticos. Algúns foron mencionados polo propio Alfonso. Por unha banda, dar o placebo á persoa que participa na investigación pode ser una "forma de facer fraude"; "por exemplo, os pacientes poden aceptar a participación sen comprender que significa utilizar o placebo e que consecuencias pode ter".
Ademais, o placebo pode prexudicar directamente ao participante na investigación por negarse ou atrasarse a recibir un tratamento eficaz. Paira Alfonso, esta é a maior dúbida ética que xera o uso do placebo.
Destas cuestións ocúpanse, por tanto, os comités éticos de investigación clínica. A súa función principal é velar polos dereitos, a seguridade e o benestar das persoas que participan nas probas clínicas, avaliando os protocolos dos ensaios clínicos que se lles presentan, tendo en conta o aspecto metodológico, ético e legal, así como o balance entre risco e beneficio.
Así, Alfonso explicou que "para que un grupo de pacientes acepten un ensaio clínico placebo, o risco potencial dos pacientes debe ser mínimo. Ademais, hai que analizar ben o motivo da utilización do placebo".
Con todo, recoñeceu que en ocasións o uso do placebo nas investigacións foi beneficioso e mencionou o caso dun medicamento paira tratar a arritmia: "Neste caso, resultou beneficioso o uso do placebo, o que permitiu demostrar que aquel medicamento que curaba a arritmia, segundo as probas realizadas até entón, aumentaba a mortalidade". É innegable que o uso do placebo foi clave en moitas investigacións clínicas.
Dobre estándar ético
Con todo, a utilidade dos placebos non elimina as preocupacións éticas que xera, que se agravan cando os ensaios clínicos realízanse en países non industrializados. De feito, a investigadora da Cátedra de Dereito e Xenoma Humano, Leire Escajedo, advertiu que nalgúns casos utilizan o dobre estándar. É dicir, quen dirixe e paga a investigación non actúa da mesma maneira, se o país no que se realiza a investigación é industrializado ou non industrializado.
De feito, a Declaración da Unión de Bioética e Dereitos Humanos non recoñece este comportamento. No segundo punto do artigo 21 da citada declaración indícase textualmente: "A realización dunha actividade de investigación nun ou varios Estados (o Estado anfitrión ou os Estados anfitrións) doutra maneira e cuxa fonte de financiamento atópese noutro Estado, suporía un exame ético adecuado de devandita actividade tanto no Estado anfitrión ou anfitrións como no Estado no que se atope a fonte de financiamento".
Con todo, segundo Escajedo, "desgraciadamente a Unesco non ten forzas suficientes paira impedir nada", e non todos cumpren a recomendación. Así, en África aceptan investigacións que en ningún caso aceptaríanse en Europa nin en Estados Unidos, por exemplo, tratamentos anti-sida que se proban co uso do placebo. É un exemplo extremo do dano que poden causar os placebos, o lado máis escuro dun tema con moitas arestas.
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
