Placebos et éthique des deux côtés de la balance
Il y a deux ans, une consultation a eu lieu aux États-Unis pour savoir si les médecins prescrivaient des placebos aux patients. Le résultat a été un émoi, puisque de ceux qui ont répondu, environ la moitié ont reconnu qu'ils récitaient des placebos, et seulement 12% ont totalement rejeté cette conduite.
En Europe, cette recherche n'a pas été menée, il n'y a donc pas de données ici. Le questionnaire américain a été dirigé par le Département de Bioéthique de l'Institut de Santé. 1.200 spécialistes en médecine interne et en rhumatologie, dont les résultats ont été publiés dans la prestigieuse revue British Medical Journal. Selon les données obtenues, 57% ont répondu et 62% ont pensé que la récitation des placebos était "éthiquement acceptable".
Ainsi, selon la façon dont la question a été posée, entre 46 et 58% ont reconnu avoir prescrit au cours de la même année une substance sous forme de placebo, principalement des analgésiques sans ordonnance (41%) et des vitamines (38%). Quelques uns ordonnèrent des antibiotiques ou des sédatifs (13% dans les deux cas) et encore moins utilisèrent des placebos réels comme la solution saline (3%) et les comprimés de sucre (2%).
Selon les partisans de l'utilisation de placebos, l'effet placebo peut être l'un des traitements les plus efficaces pour de nombreuses maladies chroniques et peut être donné sans fraude. Cependant, dans les conclusions de l'article, les auteurs ont noté que « les médecins ne pouvaient pas être totalement transparents avec leurs patients » et qu'ils avaient des motifs confus pour prescrire ces traitements, par exemple, qu'ils avaient « besoin de faire quelque chose » pour soulager la douleur des patients, même si cela n'était pas prouvé efficace. Finalement, les auteurs ont revendiqué la nécessité de promouvoir un débat éthique et politique profond.
L'article a reçu de nombreuses réponses. Aux États-Unis, l'article écrit par l'éthique experte Antonella Surbone du Département de médecine de l'Université de New York a beaucoup influencé. Dans cet article, il a clairement exprimé son opinion: s'il s'agit d'un placebo, le patient doit être informé. En outre, Surbon considérait que la recette du placebo pour empêcher le patient de se sentir déçu favorise la culture de la médicalisation. Cela renforce la conviction que tout peut être résolu avec des médicaments.
Surbón a finalisé son article avec une suggestion dans laquelle il proposait de resserrer les liens entre patient et médecin convaincus que la relation thérapeutique est basée sur la vérité et la confiance mutuelle. « Ce n'est pas un effet placebo, mais une capacité thérapeutique de relation, de compassion et de soin ».
Recyclable et non
Même si ce type de consultations n'a pas eu lieu en Europe, le médecin Iciar Alfonso, un des fondateurs du Comité Éthique de Recherche Clinique d'Euskadi, a averti que dans la pratique clinique habituelle il n'est pas possible de prescrire un pur placebo, puisque parmi les produits susceptibles d'être prescrits il n'y a rien qui contient des substances exclusivement inefficaces.
Le docteur Mikel Latorre réaffirme ce qu'a dit Alfonso. Latorre est médecin de l'hôpital Cruces, travaille depuis des années dans l'unité d'assistance des patients et est membre du comité éthique de recherche clinique. Selon lui, la pression exercée par les patients sur les médecins est "croissante", de sorte que, au-delà de l'envie que les médecins ressentent pour aider les patients, cela peut être l'une des causes que certains médecins prescrivent des placebos.
Cependant, il explique que le système sanitaire public ne permet pas la recette de placebos: "Je ne peux pas prescrire des vitamines à un patient parce qu'ils ne sont pas parmi les produits qui peuvent être recettes, si le patient le souhaite peut les acheter, mais sans recettes. Cependant, dans le système sanitaire privé, il est possible de recréer ».
Latorre, cependant, ne considère en aucun cas acceptable que des placebos sont commandés. Il coïncide avec la perception que la prescription de placebos favorise la médicalisation et l’importance de travailler la relation avec le patient: Il est vrai que vous ressentez une pression de la part du patient, mais le problème qui est généré n'a rien à voir avec le placebo, est un problème de relation. La clé est précisément de travailler cette relation ».
Placebos dans la recherche clinique
Les compagnies pharmaceutiques exercent encore plus de pression dans la recherche clinique que dans les consultations médicales. Selon Latorre, dans les études que l'industrie présente au comité éthique de recherche clinique, ils veulent comparer au placebo le médicament qu'ils veulent tester.
Au contraire, à l'Hôpital de Cruces, ils sont partisans de comparer le médicament à essayer avec le traitement le plus approprié pour ce cas, qui est le plus logique, selon Latorre: "Le nouveau médicament doit montrer qu'il est meilleur que celui là, mais bien sûr, il est plus facile de comparer votre produit avec quelque chose qui ne vous affecte pas et de prouver qu'il a une certaine influence. C'est pourquoi ils veulent se comparer au placebo, parce que s'il n'est pas plus difficile de commercialiser de nouveaux produits ».
Selon les mots de Latorre, Cruces n'admet pas de comparaison avec le placebo, "s'il n'y a rien d'autre". Dans tous les autres cas, ils proposent de les comparer au meilleur traitement qu'ils ont. En tout cas, la décision finale est adoptée par la Commission d'Euskadi.
Le secrétaire de ce comité est Iciar Alfonso, qui a élaboré un rapport qui reprend les aspects éthiques et méthodologiques de l'utilisation du placebo dans la recherche clinique. Entre autres choses, le rapport reprend littéralement l'article 29 de la dernière révision de la Déclaration d'Helsinki. Cette déclaration, qui reprend des directives éthiques pour les personnes expérimentées, établit que « toute nouvelle méthode prophylactique, diagnostique ou thérapeutique doit être testée contre la meilleure méthode actuelle, sans préjudice de l'utilisation de placebo ou de la non-application de traitements dans les études où il n'existe pas de traitement éprouvé ».
Alphonse a rappelé que cet article a généré un "débat terrible" et qu'à la fin ils ont dû adoucir en partie ce point. Cependant, il reste en vigueur, car l'utilisation de placebos dans la recherche clinique engendre des problèmes éthiques. Certains ont été mentionnés par Alphonse lui-même. D'une part, donner le placebo à la personne qui participe à l'enquête peut être une "façon de faire la fraude"; "par exemple, les patients peuvent accepter la participation sans comprendre ce que signifie utiliser le placebo et quelles conséquences il peut avoir".
En outre, le placebo peut nuire directement au participant dans l'enquête en refusant ou en retardant de recevoir un traitement efficace. Pour Alphonse, c'est le plus grand doute éthique qui génère l'utilisation du placebo.
Les comités éthiques de recherche clinique traitent de ces questions. Sa fonction principale est de veiller aux droits, à la sécurité et au bien-être des personnes qui participent aux essais cliniques, en évaluant les protocoles des essais cliniques qui leur sont présentés, en tenant compte de l'aspect méthodologique, éthique et juridique, ainsi que du bilan entre risque et bénéfice.
Ainsi, Alfonso a expliqué que « pour qu'un groupe de patients accepte un essai clinique placebo, le risque potentiel des patients doit être minime. En outre, il faut bien analyser le motif de l'utilisation du placebo ».
Cependant, il a reconnu que l'utilisation du placebo dans les enquêtes a parfois été bénéfique et a mentionné le cas d'un médicament pour traiter l'arythmie: « Dans ce cas, l'utilisation du placebo a été bénéfique, ce qui a permis de démontrer que ce médicament qui guérissait l'arythmie, selon les tests effectués jusqu'alors, augmentait la mortalité ». Il est indéniable que l'utilisation du placebo a été clé dans de nombreuses recherches cliniques.
Double standard éthique
Cependant, l'utilité des placebos n'élimine pas les préoccupations éthiques qu'elle génère, qui sont aggravées quand des essais cliniques sont effectués dans des pays non industrialisés. En fait, la chercheuse de la Chaire de Droit et Génome Humain, Leire Escajedo, a averti que dans certains cas, ils utilisent le double standard. C'est-à-dire que celui qui dirige et paie la recherche n'agit pas de la même manière, que le pays dans lequel la recherche est industrialisée ou non industrialisée.
En fait, la Déclaration de l'Union de la bioéthique et des droits de l'homme ne reconnaît pas ce comportement. Le deuxième point de l'article 21 de la déclaration citée est textuellement indiqué: « La réalisation d'une activité de recherche dans un ou plusieurs Etats (l'Etat hôte ou les Etats hôtes) autrement et dont la source de financement se trouve dans un autre Etat, entraînerait un examen éthique adéquat de cette activité tant dans l'Etat hôte ou dans l'Etat hôte que dans l'Etat où se trouve la source de financement ».
Cependant, selon Escajedo, « malheureusement l'Unesco n'a pas assez de force pour empêcher quoi que ce soit », et tous ne respectent pas la recommandation. Ainsi, en Afrique, ils acceptent des enquêtes qui ne seraient en aucun cas acceptées en Europe ou aux États-Unis, par exemple, des traitements anti-sida testés par l'utilisation du placebo. C'est un exemple extrême des dégâts que peuvent causer les placebos, le côté le plus sombre d'un thème avec beaucoup d'arêtes.
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