Placebos y ética a ambos lados de la balanza
Hace dos años se realizó una consulta en Estados Unidos para saber si los médicos prescribían placebos a los pacientes. El resultado fue un revuelo, ya que de los que respondieron, aproximadamente la mitad reconocieron que recitaban placebos, y sólo un 12% rechazó totalmente esta conducta.
En Europa no se ha llevado a cabo esta investigación, por lo que no hay datos de aquí. El cuestionario estadounidense fue dirigido por el Departamento de Bioética del Instituto de Salud. Participaron 1.200 especialistas de medicina interna y reumatología, cuyos resultados se publicaron en la prestigiosa revista British Medical Journal. Según los datos obtenidos, el 57% respondió y, de ellos, el 62% pensaba que la recetación de placebos era "éticamente aceptable".
Así, según la forma en que se planteó la pregunta, entre un 46 y un 58% reconoció haber prescrito durante ese mismo año una sustancia en forma de placebo, principalmente analgésicos sin receta (41%) y vitaminas (38%). Unos pocos ordenaron antibióticos o sedantes (13% en ambos casos) y menos aún utilizaron placebos reales como la solución salina (3%) y las pastillas de azúcar (2%).
En opinión de los partidarios del uso de placebos, el efecto placebo puede ser uno de los tratamientos más eficaces para muchas enfermedades crónicas y se puede dar sin fraudes. Sin embargo, en las conclusiones del artículo, los autores señalaron que "los médicos podían no ser totalmente transparentes con sus pacientes" y que tuvieron motivos confusos para prescribir estos tratamientos, por ejemplo, que sentían "necesidad de hacer algo" para aliviar el dolor de los pacientes, incluso aunque no estaba demostrado que era eficaz. Al final, los autores reivindicaron la necesidad de promover un debate ético y político profundo.
El artículo recibió muchas respuestas. En Estados Unidos, influyó mucho el artículo escrito por la experta ética Antonella Surbone, del Departamento de Medicina de la Universidad de Nueva York. En dicho artículo expresó claramente su opinión: si se trata de un placebo, el paciente debe estar informado. Además, Surbón consideraba que la receta del placebo para evitar que el paciente se sienta desilusionado favorece la cultura de la medicalización. Es decir, refuerza la creencia de que todo se puede solucionar con medicamentos.
Surbón finalizó su artículo con una sugerencia en la que proponía estrechar lazos entre paciente y médico convencidos de que la relación terapéutica se basa en la verdad y la confianza mutua. "No es un efecto placebo, sino una capacidad terapéutica de relación, compasión y cuidado".
Reciclable y no
A pesar de que en Europa no se ha realizado este tipo de consultas, el médico Iciar Alfonso, uno de los fundadores del Comité Ético de Investigación Clínica de Euskadi, ha advertido de que en la práctica clínica habitual no es posible prescribir un puro placebo, ya que entre los productos susceptibles de ser recetados no hay nada que contenga sustancias exclusivamente ineficaces.
El doctor Mikel Latorre reafirma lo dicho por Alfonso. Latorre es médico del hospital Cruces, desde hace años trabaja en la unidad de calidad asistencial de los pacientes y es miembro del comité ético de investigación clínica. En su opinión, la presión que los pacientes ejercen sobre los médicos es "cada vez mayor", de manera que, por encima de las ganas que sienten los médicos de ayudar a los pacientes, esta puede ser una de las causas de que algunos médicos prescriban placebos.
Sin embargo, explica que el sistema sanitario público no permite la receta de placebos: "yo no puedo recetar vitaminas a un paciente porque no están entre los productos que se pueden recetas, si el paciente lo desea puede comprarlas, pero sin recetas. Sin embargo, en el sistema sanitario privado es posible su recetación".
Latorre, sin embargo, no considera en ningún caso aceptable que se ordenen placebos. Coincide con la percepción de que la prescripción de placebos favorece la medicalización y la importancia de trabajar la relación con el paciente: "Es cierto que sientes presión por parte del paciente, pero el problema que se genera no tiene nada que ver con el placebo, es un problema de relación. La clave está precisamente en trabajar esta relación".
Placebos en la investigación clínica
Las compañías farmacéuticas ejercen aún más presión en la investigación clínica que en las consultas médicas. Según Latorre, en los estudios que la industria presenta en el comité ético de investigación clínica, quieren comparar con el placebo el medicamento que quieren probar.
Por el contrario, en el Hospital de Cruces, son partidarios de comparar el medicamento a probar con el tratamiento más adecuado para este caso, que es el más lógico, según Latorre: "El nuevo medicamento debe demostrar que es mejor que el que hay, pero por supuesto, es más fácil comparar tu producto con algo que no le afecta y demostrar que tiene alguna influencia. Por eso quieren compararse con el placebo, porque si no es más difícil comercializar nuevos productos".
En palabras de Latorre, en Cruces no admiten compararse con el placebo, "si no hay nada más". En todos los demás casos, proponen compararlos con el mejor tratamiento que tienen. En cualquier caso, la decisión final es adoptada por la Comisión de Euskadi.
El secretario de este comité es Iciar Alfonso, quien ha elaborado un informe que recoge los aspectos éticos y metodológicos del uso del placebo en la investigación clínica. Entre otras cosas, el informe recoge literalmente el artículo 29 de la última revisión de la Declaración de Helsinki. Esta declaración, que recoge pautas éticas para quienes experimentan con personas, establece que "cualquier nuevo método profiláctico, diagnóstico o terapéutico debe ser probado en contra del mejor método actual, sin perjuicio del uso de placebo o la no aplicación de tratamientos en los estudios en los que no exista tratamiento probado".
Alfonso ha recordado que este artículo generó un "debate terrible" y al final han tenido que suavizar en parte este punto. No obstante, sigue vigente, ya que el uso de placebos en la investigación clínica genera problemas éticos. Algunos han sido mencionados por el propio Alfonso. Por un lado, dar el placebo a la persona que participa en la investigación puede ser una "forma de hacer fraude"; "por ejemplo, los pacientes pueden aceptar la participación sin comprender qué significa utilizar el placebo y qué consecuencias puede tener".
Además, el placebo puede perjudicar directamente al participante en la investigación por negarse o retrasarse a recibir un tratamiento eficaz. Para Alfonso, esta es la mayor duda ética que genera el uso del placebo.
De estas cuestiones se ocupan, por tanto, los comités éticos de investigación clínica. Su función principal es velar por los derechos, la seguridad y el bienestar de las personas que participan en las pruebas clínicas, evaluando los protocolos de los ensayos clínicos que se les presentan, teniendo en cuenta el aspecto metodológico, ético y legal, así como el balance entre riesgo y beneficio.
Así, Alfonso ha explicado que "para que un grupo de pacientes acepten un ensayo clínico placebo, el riesgo potencial de los pacientes debe ser mínimo. Además, hay que analizar bien el motivo de la utilización del placebo".
Sin embargo, ha reconocido que en ocasiones el uso del placebo en las investigaciones ha sido beneficioso y ha mencionado el caso de un medicamento para tratar la arritmia: "En este caso, resultó beneficioso el uso del placebo, lo que permitió demostrar que aquel medicamento que curaba la arritmia, según las pruebas realizadas hasta entonces, aumentaba la mortalidad". Es innegable que el uso del placebo ha sido clave en muchas investigaciones clínicas.
Doble estándar ético
Sin embargo, la utilidad de los placebos no elimina las preocupaciones éticas que genera, que se agravan cuando los ensayos clínicos se realizan en países no industrializados. De hecho, la investigadora de la Cátedra de Derecho y Genoma Humano, Leire Escajedo, ha advertido que en algunos casos utilizan el doble estándar. Es decir, quien dirige y paga la investigación no actúa de la misma manera, si el país en el que se realiza la investigación es industrializado o no industrializado.
De hecho, la Declaración de la Unión de Bioética y Derechos Humanos no reconoce este comportamiento. En el segundo punto del artículo 21 de la citada declaración se indica textualmente: "La realización de una actividad de investigación en uno o varios Estados (el Estado anfitrión o los Estados anfitriones) de otra manera y cuya fuente de financiación se encuentre en otro Estado, supondría un examen ético adecuado de dicha actividad tanto en el Estado anfitrión o anfitriones como en el Estado en el que se encuentre la fuente de financiación".
Sin embargo, según Escajedo, "desgraciadamente la Unesco no tiene fuerzas suficientes para impedir nada", y no todos cumplen la recomendación. Así, en África aceptan investigaciones que en ningún caso se aceptarían en Europa ni en Estados Unidos, por ejemplo, tratamientos anti-sida que se prueban con el uso del placebo. Es un ejemplo extremo del daño que pueden causar los placebos, el lado más oscuro de un tema con muchas aristas.
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