Placebos i ètica a banda i banda de la balança
Fa dos anys es va realitzar una consulta als Estats Units per a saber si els metges prescrivien placebos als pacients. El resultat va ser un renou, ja que dels quals van respondre, aproximadament la meitat van reconèixer que recitaven placebos, i només un 12% va rebutjar totalment aquesta conducta.
A Europa no s'ha dut a terme aquesta recerca, per la qual cosa no hi ha dades d'aquí. El qüestionari estatunidenc va ser dirigit pel Departament de Bioètica de l'Institut de Salut. Van participar 1.200 especialistes de medicina interna i reumatología, els resultats de la qual es van publicar en la prestigiosa revista British Medical Journal. Segons les dades obtingudes, el 57% va respondre i, d'ells, el 62% pensava que la recetación de placebos era "èticament acceptable".
Així, segons la forma en què es va plantejar la pregunta, entre un 46 i un 58% va reconèixer haver prescrit durant aquest mateix any una substància en forma de placebo, principalment analgèsics sense recepta (41%) i vitamines (38%). Uns pocs van ordenar antibiòtics o sedants (13% en tots dos casos) i menys encara van utilitzar placebos reals com la solució salina (3%) i les pastilles de sucre (2%).
En opinió dels partidaris de l'ús de placebos, l'efecte placebo pot ser un dels tractaments més eficaços per a moltes malalties cròniques i es pot donar sense fraus. No obstant això, en les conclusions de l'article, els autors van assenyalar que "els metges podien no ser totalment transparents amb els seus pacients" i que van tenir motius confusos per a prescriure aquests tractaments, per exemple, que sentien "necessitat de fer alguna cosa" per a alleujar el dolor dels pacients, fins i tot encara que no estava demostrat que era eficaç. Al final, els autors van reivindicar la necessitat de promoure un debat ètic i polític profund.
L'article va rebre moltes respostes. Als Estats Units, va influir molt l'article escrit per l'experta ètica Antonella Surbone, del Departament de Medicina de la Universitat de Nova York. En aquest article va expressar clarament la seva opinió: si es tracta d'un placebo, el pacient ha d'estar informat. A més, Surbón considerava que la recepta del placebo per a evitar que el pacient se senti desil·lusionat afavoreix la cultura de la medicalización. És a dir, reforça la creença que tot es pot solucionar amb medicaments.
Surbón va finalitzar el seu article amb un suggeriment en la qual proposava estrènyer llaços entre pacient i metge convençuts que la relació terapèutica es basa en la veritat i la confiança mútua. "No és un efecte placebo, sinó una capacitat terapèutica de relació, compassió i cura".
Reciclable i no
A pesar que a Europa no s'ha realitzat aquest tipus de consultes, el metge Iciar Alfonso, un dels fundadors del Comitè Ètic de Recerca Clínica d'Euskadi, ha advertit que en la pràctica clínica habitual no és possible prescriure un pur placebo, ja que entre els productes susceptibles de ser receptats no hi ha res que contingui substàncies exclusivament ineficaces.
El doctor Mikel Latorre reafirma el que s'ha dit per Alfonso. Latorre és mèdic de l'hospital Encreuaments, des de fa anys treballa en la unitat de qualitat assistencial dels pacients i és membre del comitè ètic de recerca clínica. En la seva opinió, la pressió que els pacients exerceixen sobre els metges és "cada vegada major", de manera que, per sobre de les ganes que senten els metges d'ajudar als pacients, aquesta pot ser una de les causes que alguns metges prescriguin placebos.
No obstant això, explica que el sistema sanitari públic no permet la recepta de placebos: "jo no puc receptar vitamines a un pacient perquè no estan entre els productes que es poden receptes, si el pacient ho desitja pot comprar-les, però sense receptes. No obstant això, en el sistema sanitari privat és possible el seu recetación".
Latorre, no obstant això, no considera en cap cas acceptable que s'ordenin placebos. Coincideix amb la percepció que la prescripció de placebos afavoreix la medicalización i la importància de treballar la relació amb el pacient: "És cert que asseguis pressió per part del pacient, però el problema que es genera no té res a veure amb el placebo, és un problema de relació. La clau està precisament a treballar aquesta relació".
Placebos en la recerca clínica
Les companyies farmacèutiques exerceixen encara més pressió en la recerca clínica que en les consultes mèdiques. Segons Latorre, en els estudis que la indústria presenta en el comitè ètic de recerca clínica, volen comparar amb el placebo el medicament que volen provar.
Per contra, a l'Hospital d'Encreuaments, són partidaris de comparar el medicament a provar amb el tractament més adequat per a aquest cas, que és el més lògic, segons Latorre: "El nou medicament ha de demostrar que és millor que el que hi ha, però per descomptat, és més fàcil comparar el teu producte amb alguna cosa que no l'afecta i demostrar que té alguna influència. Per això volen comparar-se amb el placebo, perquè si no és més difícil comercialitzar nous productes".
En paraules de Latorre, en Creus no admeten comparar-se amb el placebo, "si no hi ha res més". En tots els altres casos, proposen comparar-los amb el millor tractament que tenen. En qualsevol cas, la decisió final és adoptada per la Comissió d'Euskadi.
El secretari d'aquest comitè és Iciar Alfonso, qui ha elaborat un informe que recull els aspectes ètics i metodològics de l'ús del placebo en la recerca clínica. Entre altres coses, l'informe recull literalment l'article 29 de l'última revisió de la Declaració d'Hèlsinki. Aquesta declaració, que recull pautes ètiques per als qui experimenten amb persones, estableix que "qualsevol nou mètode profilàctic, diagnòstic o terapèutic ha de ser provat en contra del millor mètode actual, sense perjudici de l'ús de placebo o la no aplicació de tractaments en els estudis en els quals no existeixi tractament provat".
Alfonso ha recordat que aquest article va generar un "debat terrible" i al final han hagut de suavitzar en part aquest punt. No obstant això, continua vigent, ja que l'ús de placebos en la recerca clínica genera problemes ètics. Alguns han estat esmentats pel mateix Alfonso. D'una banda, donar el placebo a la persona que participa en la recerca pot ser una "manera de fer frau"; "per exemple, els pacients poden acceptar la participació sense comprendre què significa utilitzar el placebo i quines conseqüències pot tenir".
A més, el placebo pot perjudicar directament el participant en la recerca per negar-se o retardar-se a rebre un tractament eficaç. Per a Alfonso, aquesta és el major dubte ètic que genera l'ús del placebo.
D'aquestes qüestions s'ocupen, per tant, els comitès ètics de recerca clínica. La seva funció principal és vetllar pels drets, la seguretat i el benestar de les persones que participen en les proves clíniques, avaluant els protocols dels assajos clínics que se'ls presenten, tenint en compte l'aspecte metodològic, ètic i legal, així com el balanç entre risc i benefici.
Així, Alfonso ha explicat que "perquè un grup de pacients acceptin un assaig clínic placebo, el risc potencial dels pacients ha de ser mínim. A més, cal analitzar bé el motiu de la utilització del placebo".
No obstant això, ha reconegut que a vegades l'ús del placebo en les recerques ha estat beneficiós i ha esmentat el cas d'un medicament per a tractar l'arrítmia: "En aquest cas, va resultar beneficiós l'ús del placebo, la qual cosa va permetre demostrar que aquell medicament que curava l'arrítmia, segons les proves realitzades fins llavors, augmentava la mortalitat". És innegable que l'ús del placebo ha estat clau en moltes recerques clíniques.
Doble estàndard ètic
No obstant això, la utilitat dels placebos no elimina les preocupacions ètiques que genera, que s'agreugen quan els assajos clínics es realitzen en països no industrialitzats. De fet, la investigadora de la Càtedra de Dret i Genoma Humà, Leire Escajedo, ha advertit que en alguns casos utilitzen el doble estàndard. És a dir, qui dirigeix i paga la recerca no actua de la mateixa manera, si el país en el qual es realitza la recerca és industrialitzat o no industrialitzat.
De fet, la Declaració de la Unió de Bioètica i Drets Humans no reconeix aquest comportament. En el segon punt de l'article 21 de la citada declaració s'indica textualment: "La realització d'una activitat de recerca en un o diversos Estats (l'Estat amfitrió o els Estats amfitrions) d'una altra manera i la font de finançament de la qual es trobi en un altre Estat, suposaria un examen ètic adequat d'aquesta activitat tant en l'Estat amfitrió o amfitrions com en l'Estat en el qual es trobi la font de finançament".
No obstant això, segons Escajedo, "desgraciadament la Unesco no té forces suficients per a impedir res", i no tots compleixen la recomanació. Així, a Àfrica accepten recerques que en cap cas s'acceptarien a Europa ni als Estats Units, per exemple, tractaments anti-sida que es proven amb l'ús del placebo. És un exemple extrem del mal que poden causar els placebos, el costat més fosc d'un tema amb moltes arestes.
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
