Incremento significativo del diagnóstico prenatal
Para detectar posibles anomalías del feto, en Navarra se creó en 1995 el Programa de Consejo Genético-Diagnóstico Prenatal (AG-JD). El objetivo principal del programa es reducir el número de personas discapacitadas por anomalías congénitas y enfermedades genéticas, proporcionando a las parejas indicaciones objetivas y precisas, realizando un diagnóstico prenatal en embarazos de alto riesgo y creando un Registro de Anomalías Congénitas y Enfermedades Hereditarias, que permita realizar una evaluación continua de la DA-J.
Diagnóstico prenatal
Para poder realizar una consulta genética prenatal es necesario cumplir una serie de requisitos, como que la madre tenga treinta y cinco años o más. Se sabe que ciertas enfermedades genéticas tienen relación directa con la edad de la madre, como el síndrome de Down, mujeres que tienen un riesgo mucho mayor que las mujeres jóvenes de tener un hijo con síndrome de Down. Por otra parte, si otro hijo de la pareja ha sufrido anomalías, si hay alguna enfermedad hereditaria en la familia o si la madre ha tomado algún medicamento que pueda dañar el feto, entonces el embarazo será considerado de alto riesgo.
En estos casos, la pareja tiene la posibilidad de acudir a la consulta de la DA-AP. En la consulta, una vez analizada la historia médica de la familia y los resultados de otras pruebas, si es conveniente, el médico ofrece la posibilidad de realizar un diagnóstico genético del feto. Este diagnóstico permite detectar defectos cromosómicos del feto.
Asimismo, las mujeres menores de treinta y cinco años tienen dos opciones: Observación Bioquímica de la Sangre (OBB) y realización de ecografías fetales. Se calcula el riesgo de sufrir ciertas irregularidades relacionadas con los cromosomas con el OVB, como el síndrome de Down y la columna bífida, malformaciones de la columna vertebral.
Para ello se tiene en cuenta la cantidad de alfafetoproteína (AFP) y gonadotropina coriónica (HGC) medida en sangre materna; la edad de la madre; y la medida del pliegue cerebral fetal. De hecho, cuando la AFP desciende y el HGC aumenta, el feto tiene mayor riesgo de padecer el síndrome de Down. Por otra parte, el bajo nivel de HGC está relacionado con el síndrome de Edwards y el de la AFP con la columna bífida. El pliegue de la nuca del feto se mide haciendo una ecografía al feto; si es mayor de 3 mm, el feto tiene más posibilidades de sufrir algún problema, como el síndrome de Down, el síndrome de Turner o las enfermedades del corazón.
Cuando se observa alguna anomalía en el CBO o ecografía se avisa a la madre para que, si lo desea, acuda a la consulta. Allí le permiten realizar un diagnóstico genético del feto para comprobar las irregularidades observadas en pruebas anteriores.
El motivo principal para acudir a esta consulta es la edad de la madre. En Navarra, por ejemplo, se han realizado más de 6.000 consultas entre 1995 y 2003, de las cuales más de 4.000 han sido por la edad de su madre. Pero también son importantes los OVB positivos y las anomalías detectadas en las ecografías, ya que son el 20% de las consultas.
La Observación Bioquímica de la Sangre tiene muchas ventajas. Lo más importante es que se realiza en sangre materna y no afecta al feto, por lo que se evita el riesgo de aborto. Por eso cada vez son más las mujeres que optan por esta prueba. A modo de ejemplo, cabe destacar que el 24% de las mujeres embarazadas en Navarra en 1995 lo hicieron y el 68% en 2003. Pero también tiene algunas desventajas. La sensibilidad de la prueba es del 63%, lo que significa que en el 37% de los casos, aunque el resultado es negativo, el niño puede nacer con el síndrome de Down.
Este bajo grado de sensibilidad es el principal error del diagnóstico prenatal, y en las mujeres menores de 35 años o en los embarazos no sujetos a riesgos especiales no se realizan pruebas en los servicios públicos de salud. Para superar el problema se están estudiando otras pruebas bioquímicas y se espera que haya mejoras con el tiempo.
Diagnóstico genético del feto
Otra prueba para detectar anomalías cromosómicas es el Diagnóstico Genético Fetal (FDG). El objetivo principal de esta prueba es definir la figura cromosoma o cariotipo del feto. En algunos casos, además de los cromosomas, se estudian algunos genes especiales.
Los cariotipo de las personas comunes son 46XX (mujeres) y 46XY (hombres). El número indica el número de cromosomas y las letras la naturaleza del par de cromosomas que definen el sexo. Y cuando hay cambios en el número de cromosomas o en la estructura de estos cromosomas, pueden producirse enfermedades genéticas o anomalías. Por ejemplo, las personas con síndrome de Down tienen tres copias del cromosoma 21 en lugar de dos, por lo que el cariotipo del síndrome de Down es ‘47 XX (o XY) + 21’.
A diferencia del CBO, con esta prueba se realiza directamente el diagnóstico genético del feto, por lo que es sin errores. Esa es su principal ventaja. Pero para poder realizar esta prueba es necesario tomar un líquido amniótico que cuida al feto (amniocentesis) u otra parte de la estructura que rodea al feto, lo que puede suponer un riesgo para el feto. El nivel de riesgo depende de muchos factores: edad de la madre, experiencia de la persona que realiza la técnica, etc.
En este ámbito se ha producido un importante incremento en los últimos años. Por un lado, cada vez son más los puertos menores de 35 años los que realizan OVB, por lo que hay más resultados positivos y, por lo tanto, más FDG. Y, por otro lado, dado que los niños son más tardíos que antes, cada vez son más las mujeres que pueden probar proporcionalmente: de todas las especies antes el 16% eran mayores de 35 años y ahora son más del 25%. Además, a la hora de tomar la decisión de realizar el FDG también se ha producido un cambio significativo. Cuando comenzó el programa, en los embarazos de alto riesgo sólo la mitad de las mujeres afirmaban hacerlo y hoy en día casi todas optan por la prueba.
Con el FDG, además del síndrome de Down, se observan otras muchas irregularidades cromosómicas como irregularidades en los cromosomas sexuales. En el periodo 1995-2003, seis de cada 1.000 cariotipo presentan alguna irregularidad del tipo: 45X, 47XXY, 47XXX o 47XYY. Las irregularidades en los cromosomas sexuales no siempre producen daños. Muchas personas que padecen este tipo de cariotipo viven varios años sin saber nada, pero también pueden tener algunos inconvenientes, como el retraso mental y la esterilidad.
El síndrome de Edwards y el síndrome de Patau son también muy numerosos. En las trisomías sobran un cromosoma, con tres copias en lugar de dos (Cromosoma 21 en el síndrome de Down, Síndrome de Edwards 18º y Síndrome de Patau 13º).
Cuanto mayor es el cromosoma triplicado, más importantes son las anomalías del niño y, por tanto, más probabilidades de morir. Por eso, los afectados por el síndrome de Patau nacen y mueren rápido, y los nacidos con el síndrome de Edwards raramente duran un año. En el caso del síndrome de Down, por el contrario, el cromosoma 21 es muy pequeño y es capaz de vivir muchos años.
Registro en curso
Con elfin de analizar todas estas anomalías congénitas y estudiar la epidemiología de las enfermedades hereditarias, en junio de 2003 se puso en marcha un proyecto en Navarra: Registro de Anomalías Congénitas y Enfermedades Hereditarias de Navarra (RICIA). Este registro es un recurso de gran valor que permitirá la evaluación continua de estas enfermedades.
En el registro se recogen los recién nacidos de Navarra que presentan alguna anomalía congénita y los no nacidos vivos. Hasta la fecha se han recogido 823 casos. Esto representa una prevalencia del 1,36%, si bien se sabe que la prevalencia de anomalías congénitas es superior, en torno al 2-5%. Por lo tanto, todavía habrá que trabajar mucho para recoger todos los casos de Navarra. Este será el objetivo principal del proyecto en los próximos años.
Pero con lo recogido hasta ahora se pueden sacar muchas conclusiones. Por ejemplo, ¿cuándo se detectan anomalías congénitas y enfermedades hereditarias? La mayoría, el 37%, se ven en el momento del nacimiento, pero el 34% se detecta antes del nacimiento. El resto se detecta a lo largo de la vida del niño. Antes del año 18% y después del año 11%.
El objetivo principal del programa AG-JD es ampliar el segundo número, es decir, detectar el mayor número de anomalías antes de nacer para reducir sus efectos adversos sobre la pareja y la sociedad en general.
A modo de ejemplo, mencionaremos el caso del síndrome de Down. Antes del inicio del programa AG-JD, en el periodo 1986-1994, en Navarra nacieron 67 niños con síndrome de Down, aproximadamente 15 de cada 10.000 nacimientos. Una vez iniciado el programa, en el periodo 1995-2003 han nacido 57 (12 de cada 10.000 nacimientos).
El número de niños nacidos año tras año con Síndrome de Down puede aumentar o disminuir, pero desde el diagnóstico prenatal la tendencia es descendente. Además, entre los nacidos con Síndrome de Down, en torno al 40% de los casos la madre tenía más de 35 años, por lo que si así lo desease tenía a su disposición la posibilidad de realizar un diagnóstico prenatal.
En este sentido, hay que decir que la demanda de diagnósticos prenatales va en aumento, muy rápidamente. La tendencia al retraso de la edad maternal y el cambio de mentalidad de las mujeres embarazadas, que cada vez son más las que optan por el diagnóstico genético
Bibliografía:
- 1888.-
- ¿Cómo estamos de salud 2.000?
• Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 99-103. - Correa-Villaseñor A. et al.
The Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program: 35 Years of Birth Defects Surveillance at the Centers for Disease Control and Prevention. Birth Defects Research (Part A) 67:617-624 (2003).
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