Reproduction assistée chez les femmes atteintes de cancer
Au cours des dernières décennies, des améliorations importantes ont été apportées aux traitements oncologiques, ce qui a permis d'augmenter les taux de guérison du cancer. Cependant, le cancer continue de causer de nombreux dommages à l'appareil reproducteur. Cet effet secondaire varie en fonction de l'âge du patient, de son état de fertilité personnelle et du traitement (médicament utilisé, dose, durée du traitement). Compte tenu de tous ces facteurs, la toxicité des gonades sera partielle ou totale.
Heureusement, à côté de la recherche sur le cancer, la reproduction assistée a également fait de grands pas et, unis aux connaissances des deux domaines, les femmes cancéreuses peuvent avoir des enfants.
Axe hypothalame-hypophyse-ovaire
Deux glandes endocrines cérébrales, l'hypothalamus et l'hypophyse, contrôlent le fonctionnement de l'ovaire en deux phases : la phase folliculaire et la phase de sécrétion. La phase folliculaire couvre les quatorze premiers jours du cycle mensuel des femmes, jusqu'à l'ovulation. La deuxième phase comprend les quatorze jours suivants jusqu'au début de la menstruation.
Au début de la règle, l'hypothalamus envoie à l'hypophyse l'hormone de sécrétion de gonadotrophines (GnRH), provoquant la sécrétion de deux hormones : l'hormone folliculaire stimulante (FSH) et l'hormone lutéinisatrice (LH). Le premier est versé le deuxième ou le troisième jour de la menstruation et stimule seulement un des follicules de l'ovaire pendant quatorze jours. En conséquence de cette stimulation, l'obocyte qui arrive, à travers une enzyme appelée aromatase, produit des hormones sexuelles : oestrogènes (estradiol et estriola) et progestagène (progestérone). Au milieu du cycle, en augmentant le niveau de ces hormones sexuelles, une sécrétion de LH se produit dans l'hypophyse et la maturation et l'ovulation de ce follicule. La phase folliculaire se termine alors.
Le reste du follicule libre d'obocytes qui reste après l'ovulation dans la phase de ruissellement est appelé corps luteo. Le corps lutté continuera à sécréter les oestrogènes et la progestérone pour préparer l'endomètre utérin à la fécondation. Par ailleurs, les concentrations élevées d'hormones sexuelles provoquent une rétroaction négative sur l'hypothalamus et l'hypophyse pour éviter une quantité excessive d'hormones. S'il n'y a pas de fécondation, la diminution des niveaux de FSH et de LH provoquera l'expulsion du corps et de l'endomètre à travers la règle, reprenant le cycle à zéro (voir figure 1).
Traitement fécondation in vitro + vitrification
Bien qu'il existe plusieurs techniques pour protéger la fertilité des femmes cancéreuses, la somme de la fécondation in vitro et la vitrification est considérée comme l'une des meilleures, compte tenu des résultats obtenus.
La fécondation in vitro reproduit artificiellement, dans un laboratoire, la reproduction naturelle du corps. L'objectif est d'extraire des cellules sexuelles à l'homme et à la femme, de créer des embryons, puis de les introduire dans l'utérus au patient qui veut tomber enceinte.
Comme mentionné précédemment, dans des conditions normales, dans le cycle sexuel de la femme un seul follicule est ovu.Pour la fécondation in vitro, un processus de stimulation ovarienne est lancé afin d'atteindre plus d'un follicule périodique et d'avoir plus de chances d'atteindre l'objectif. Pour ce traitement, on utilise des préparations galéniques composées de: Antagonistes FSH et GnRH. Le premier provoque une sécrétion accrue d'oestrogènes et une augmentation des follicules. L'antagoniste de l'hormone produite dans l'hypothalamus, quant à lui, inhibe cette glande et, par conséquent, interrompt la sécrétion de FSH et LH dans l'hypophyse. Il est donc impératif d'introduire des doses élevées de FSH externes pour stimuler l'ovaire. Il est recommandé de commencer le traitement les trois premiers jours de la règle pour profiter au maximum de la phase folliculaire.
Les obocytes générés sont extraits par une ponction transvaginale et ensuite incubés dans un milieu de culture avec les spermatozoïdes. Ainsi, les embryons qui atteignent la phase de maturation finale sont introduits dans l'utérus du patient pour qu'ils se fécondent.
Pour protéger la fertilité des patients cancéreux, les ovocytes collectés et les embryons générés doivent être vitrifiés (congelés) avant de commencer le traitement oncologique. Lorsque le patient surpasse le cancer, on procède à la déviation des ovocytes ou des embryons et à leur placement dans l'utérus de la femme (voir figure 2). C'est la meilleure façon pour les femmes atteintes de cancer d'avoir des enfants.
La vitrification est très rapide pour former des cristaux de glace et ne pas endommager les cellules. Pour cela, on utilise de l'azote liquide (-23.000°C/minute) et des cryoprotecteurs. Une fois vitrifiés, les ovocytes et les embryons peuvent être maintenus pendant des centaines d'années.
Cancers hormonaux
Parmi les cancers hormonal dépendant se trouvent ceux de l'endomètre et du sein, les tumeurs malignes les plus fréquentes chez les femmes étant celles du sein.
Ces cancers, contrairement à d'autres, ont besoin d'un estradiol pour se développer et les cellules tumorales mourraient sans estradiol. Plus le niveau corporel de cette hormone sexuelle, plus facile est la prolifération des cellules cancéreuses. La stimulation folliculaire dérivée du traitement de la fécondation in vitro est donc un problème chez les femmes avec ces maladies, car cette stimulation augmente également les niveaux d'estradiol.
Dans l'ovaire il y a une enzyme appelée aromatase, nécessaire pour produire des hormones sexuelles par gonadotrophines. Cette enzyme utilise des hormones FSH et LH pour mener à bien son travail, tant celles générées naturellement par la femme que celles introduites artificiellement par l'extérieur.
Dans les cancers hormonaux sont utilisés inhibiteurs de l'aromatase pour éviter l'augmentation des niveaux d'estradiol. Le patient doit également recevoir un cycle de traitement habituel de fécondation in vitro. Dans ce cycle, sous l'influence des inhibiteurs de l'aromatase, on stimule moins de follicules que chez les femmes atteintes d'autres cancers, mais on évite la stérilité par gonadotoxicité. Par conséquent, les femmes atteintes de cancer de l'endomètre ou du sein peuvent produire moins d'ovocytes et d'embryons et, par conséquent, vitrifier, mais assez pour tomber enceinte.
Temps de traitement
Une femme fertile cancéreuse, avant de commencer un cycle de traitement de la fécondation in vitro, doit connaître le type de tumeur qu'elle présente et la date de début du traitement oncologique. La date du dernier mois du patient sera également prise en compte. Toutes ces données sont nécessaires pour sélectionner la stratégie de traitement de la fécondation in vitro.
Si, avant de commencer le traitement oncologique, il y a suffisamment de temps pour lancer un cycle de fécondation in vitro et stimuler l’ovaire, il n’y a pas de problème. Mais parfois, malheureusement, il n'y a pas de temps et il faut raccourcir le processus de stimulation. Par conséquent, il est courant pour les patients de commencer la stimulation ovarienne en dehors des trois premiers jours de la menstruation. Dans ces cas, les antagonistes du GnRH et plusieurs doses de FSH sont utilisés pour prendre la mesure, même si la femme est en phase de sécrétion du cycle menstruel.
Si le patient a besoin d'un traitement oncologique immédiat, la seule option est d'extraire et vitrifier le tissu ovarien par laparoscopie. Cette technique, cependant, a le risque de trouver des cellules malignes au moment de la greffe du tissu, de sorte que son utilisation est exceptionnelle.
En regardant vers l'avenir
La protection de la fertilité est de plus en plus importante en raison de l'augmentation des taux de morbidité et de guérison du cancer et du retard de décision des couples de paternité.
Quand une femme fertile apprend qu'elle a le cancer, elle lance une série de réactions pleines d'émotion, comme toute autre personne qui reçoit une nouvelle malheureuse. Il commence à s'inquiéter de sa survie et est affecté par une forte angoisse, déception et tristesse. Comme si c'était peu, si vous voulez avoir des enfants, vous devez prendre la décision d'être mère sans trop tarder dans le temps pour retarder le minimum possible le traitement oncologique et commencer la fécondation in vitro aussi rapidement que possible. Cependant, selon certaines études, la possibilité de protéger la fertilité et de regarder l'avenir avec les yeux de la maternité leur donne la tranquillité et l'espoir dans ces moments difficiles. Les techniques de reproduction assistée doivent donc toujours être présentées et jamais abandonnées.
Les femmes saines ayant des antécédents familiaux devraient dès leur plus jeune âge présenter la technique de fécondation et de vitrification in vitro afin qu'elles puissent y aller quand elles le souhaitent. Comme les ovocytes vitrifiés durent beaucoup d'années, la prévention serait meilleure si nous commençons par des âges plus tôt. Par exemple, si une femme de vingt-deux ans vitrifiait ses ovocytes puis, à trente-cinq ans, souffrait d'un cancer, ces obocytes continueront à avoir vingt-deux ans. Dans ce cas, nous aurions des ovocytes de meilleure qualité et probablement plus. En outre, nous couperions le traitement de la fécondation in vitro et gagnerions du temps pour la lutte contre le cancer. Grâce aux analyses génétiques, des femmes pourraient être détectées qui pourraient y être intéressées.
Éviter la vitrification des ovocytes à long terme sera l'un des principaux défis de la science. Ceci nous l'obtiendrions par le génie génétique, créant un obocyte d'une cellule saine. Des recherches sont en cours sur la façon de retirer un cœur, un muscle ou un œil d'un fibroblaste du bras, pourquoi pas un obocyte? Il est clair qu'il n'est pas encore possible aujourd'hui, mais en voyant à quelle vitesse la science avance, nous pouvons aborder l'espoir qu'elle devienne réalité dans l'avenir.
Bibliographie Bibliographie
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