¿El consumo de grasa es perjudicial para la salud cardiovascular?
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Participo de la necesidad de distinguir creencia y ciencia. Trataré de explicar algunos conceptos básicos para todos aquellos que no conocen la medicina basada en la evidencia o pruebas (o más ampliamente en ciencias de la salud).
El juez debe basarse en hechos y, en el mejor de los casos, los hechos pueden ser demostrables. La investigación en Salud Pública funciona de la misma manera. La creencia y la lógica no pueden sustituir al conocimiento científico. Por ejemplo, se ha considerado que la grasa es mala para la salud, que el consumo de pescado azul es perjudicial para la salud cardiovascular (en la década de los 70), que las grasas son nocivas (todavía se recomienda una dieta baja en grasa para las personas con riesgo cardiovascular) y los ácidos grasos saturados. Esto me lleva a escribir sobre el consumo de grasas, por lo que voy a presentar algunas pruebas de la evidencia científica al respecto.
En el campo de la salud existen muchos tipos de estudios de diseño, pero los más válidos son los ensayos clínicos. En ellas, una muestra toma un nuevo medicamento y otra toma de placebo u otro medicamento. Ambas muestras son seleccionadas aleatoriamente, lo que hace que las muestras sean comparables en función de cualquier variable: edad, sexo, clase social y otros factores de riesgo. El azar elimina las diferencias entre los grupos.
El mayor problema de los ensayos clínicos es que no son aplicables a todos los ámbitos de la salud, siendo especialmente difícil su aplicación a la investigación alimentaria. En este caso, el mejor diseño es la investigación de cohortes en lugar de ensayos clínicos. Se recopila información sobre la alimentación de un gran grupo de personas y se contabilizan las enfermedades o muertes que se han ido produciendo a lo largo del tiempo. Estas investigaciones requieren mucho tiempo y mucha inversión económica.
Los estudios sobre el impacto de la alimentación en la salud son recientes (XX. Comenzaron a finales del siglo XX) y hasta hace poco no han dado sus frutos. Y todavía el conocimiento es limitado. Hay que entender que 1) no consumimos un solo alimento o nutrientes porque somos omnívoros o omnívoros y nuestra dieta cambia a lo largo del año y de la vida, y 2) los efectos cardiovasculares u otros, que determinados alimentos se consumen durante muchos años y se producen mucho tiempo después. En consecuencia, las investigaciones sobre nutrición y enfermedades cardiovasculares son poco precisas y no son suficientes para sacar conclusiones.
Por ello, es necesario evaluar todas las investigaciones sobre los efectos de un alimento, como el consumo de grasa y las enfermedades cardiovasculares. Esto se realiza mediante estudios de revisión bibliográfica. Este tipo de investigaciones deben cumplir un requisito imprescindible: evaluar todos los trabajos publicados sin seleccionar trabajos de interés para el objetivo del investigador, analizar su integridad y seleccionar aquellos que cumplan los requisitos mínimos de calidad del dato para obtener finalmente un resultado global. Una peculiaridad de los estudios de revisión es el metaanálisis, en el que se realiza un cálculo estadístico global de los datos de los trabajos analizados.
Ácidos grasos
La grasa y la grasa están constituidos por ácidos grasos que se clasifican en saturados, monoinsaturados y poliinsaturados en función de la existencia o no de dobles enlaces en la cadena de átomos de carbono. Se contabiliza desde el último átomo de carbono (omega) de la cadena, siendo el primero – COOH, y se considera como ácido graso omega-3 si el primer doble enlace se encuentra en el tercer enlace, el omega-6 está en el sexto y el omega-9 está en el noveno (ácido oleico, monoinsaturado). Los ácidos grasos poliinsaturados vegetales son principalmente omega-6, a excepción del ácido ?-linolénico que es omega-3. Los omega-3 del pescado son ácido eicosapentaenoico, docosapentaenoico y dokosahexaenoico. Además, existen ácidos grasos trans que se forman cuando se hidrogenan dobles enlaces de ácidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados. De ser líquidos se convierten en sólidos y son muy utilizados por la industria alimentaria.
Durante mucho tiempo, el riesgo cardiovascular se ha relacionado con el consumo de grasas y no se ha basado en investigaciones. Esta idea ha llegado a investigadores, médicos, medios de comunicación y, cómo no, a toda la ciudadanía. Es más, la información actualizada sobre los efectos de los nutrientes sobre la salud llegará con mayor retraso a las clases sociales más desfavorecidas. La reducción del consumo de grasa y su sustitución por carbohidratos de cadena corta está afectando de manera importante a la epidemia de obesidad que estamos padeciendo en todo el mundo y en mayor medida a las clases sociales más desfavorecidas mencionadas.
En este escrito recogeré una serie de artículos, sobre todo revisiones con o sin metaanálisis, seleccionados por su calidad, importancia e interés en materia de nutrición y enfermedades cardiovasculares, y resumiré su información. Para ello he utilizado la interfaz Pubmed, que permite acceder a la base de datos MEDLINE desde la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos desde 1971.
Ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados
Voy a exponer cronológicamente los trabajos de investigación seleccionados:
Un metaanálisis (Siri-Tarino y ayuda, 2010) estudió la relación entre el consumo de grasas saturadas y la enfermedad cardiovascular, el infarto o el ictus, y concluyó que esta relación no era clara y que no estaba clara la utilidad de sustituirlas por otras grasas (poliinsaturadas y, en especial, carbohidratos).
El metaanálisis de Farvid y LAG (2014) concluyó que el consumo de ácido linoleico (omega-6, vegetal) tenía una relación inversa con el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y su mortalidad, es decir, relación dosis-respuesta. Es decir, que consumir más significaba mejorar la salud.
El metaanálisis de De Souza y LAG (2015) concluyó que la ingesta de grasas saturadas no estaba asociada a mortalidad general, mortalidad cardiovascular, enfermedad cardiovascular, ictus o II. Aumento de la diabetes de tipo 1. Y que la ingesta de grasas trans incrementaba la mortalidad general, la mortalidad cardiovascular y la incidencia de enfermedades cardiovasculares.
El estudio de Chen y Lag (2016) investigó sobre enfermedades cardiovasculares a partir de la grasa de origen lácteo tomada por tres cohortes norteamericanas: 43.652 hombres (Health Professionals Follow-Up Study), 87.907 mujeres (Nurses' Health Study) y 90.607 mujeres (Nurses' Health Study II) estudios de seguimiento o cohorte. En general integró en el análisis 5.258.337 años de personas. Según los resultados del estudio, la grasa láctea no se asoció al aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares. La sustitución de grasas animales, incluida la leche, por grasas de origen vegetal (por ácidos grasos poliinsaturados) reducía el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
La de Dehghan y Lag (2017) es una investigación en cohorte internacional realizada en 18 países que realizó un seguimiento de 135.335 personas durante una media de 7,4 años. Se asoció el consumo de grasas (en general) a un menor nivel de mortalidad. Comparó la contribución energética de los ácidos grasos saturados, monoinsaturados, poliinsaturados e hidratos de carbono al total de la energía ingerida, demostrando que la mortalidad, global y cardiovascular, se reducía tanto aumentando la aportación de grasas poliinsaturadas, monoinsaturadas y saturadas. El aumento de la mortalidad se producía con grandes aportaciones de carbohidratos, es decir, cuando los hidratos de carbono representaban entre el 60 y el 70% del total de la ingesta calórica. Por otra parte, el bajo consumo de carbohidratos no se asociaba al aumento de la mortalidad, pero los consumos muy bajos de los distintos tipos de grasa se asociaron a un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular o global. Se propone revisar las guías de dieta global.
Asociación Norteamericana del Corazón (Sacks y Ayuda, 2017) revisó la evidencia científica a través del análisis de ensayos clínicos controlados y estudios prospectivos de seguimiento (cohortes), tomando como base el conocimiento sobre la sustitución de un alimento por otro. Los ensayos de sustitución de grasas saturadas por poliinsaturadas y monoinsaturadas redujeron en un 30% las enfermedades cardiovasculares. Los estudios de las cohortes también pusieron de manifiesto que el menor consumo de grasa saturada, más insaturada y monoinsaturada, se asociaba a menores tasas de enfermedades cardiovasculares. Por otra parte, la sustitución de grasas saturadas por hidratos de carbono refinados y azúcares en ensayos clínicos no redujo las tasas de enfermedades cardiovasculares. Se demostró que el riesgo de ingerir grasas trans aumentó y se propusieron políticas de reducción en la industria alimentaria. También se beneficiaron de la salud cardiovascular que supone la dieta mediterránea. Y concluyeron que el mayor beneficio para reducir las enfermedades cardiovasculares se obtenía sustituyendo las grasas saturadas por grasas poliinsaturadas (omega-6, ácido linoleico principalmente), más que sustituyéndolas por monoinsaturadas.
El metaanálisis de Zhu y DOT (2019), basado en estudios de cohortes, profundizó en lo ya citado por otros autores, sin encontrar relación entre el riesgo de enfermedad cardiovascular y el consumo de grasas generales, saturadas, monoinsaturadas y poliinsaturadas. Se detectó el efecto cardioprotector de los poliinsaturados y que el consumo de grasas trans implicaba un aumento del riesgo (dosis de respuesta con un enlace lineal).
La revisión de Visioli y Poli (2020) hizo una descripción general de la evidencia más reciente, incluyendo el debate más histórico, al relacionar el consumo de grasas con la salud humana y las enfermedades. Destacaron las barreras existentes en el momento de la investigación de ácidos grasos y abordaron críticamente la ingesta de ácidos grasos en un contexto más amplio de dieta y comportamiento. Concluyeron que la investigación fundamental sobre ácidos grasos y lípidos era adecuada.
Según Astrup y LAG (2020), las recomendaciones para limitar la ingesta de ácidos grasos saturados en la dieta se mantuvieron, a pesar de que lo contrario era cada vez más evidente. Los más recientes metaanálisis de ensayos aleatorios y estudios de observación no encontraron que una menor ingesta de ácidos grasos saturados pudiera tener efectos beneficiosos sobre las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad total, y por el contrario, encontraron efectos protectores contra el accidente cerebrovascular. Asimismo, señalaron que era evidente que el efecto sobre la salud de los alimentos no se puede prever en un solo grupo de alimentos, sin tener en cuenta la distribución general de macronutrientes. Por otra parte, tanto los lácteos enteros, como la carne no procesada y el chocolate negro son alimentos ricos en ácidos grasos saturados, no estaban relacionados con un mayor riesgo cardiovascular. Toda la evidencia disponible indica que el límite de consumo de estos alimentos no protege la salud.
Paradoja francesa y dieta mediterránea
Las investigaciones sobre los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares datan de los años 50 del siglo pasado. La investigación de la cohorte de Framingham comenzó en 1948 e informó sobre los principales factores de riesgo. Sin embargo, las investigaciones que vinculan las enfermedades cardiovasculares a los alimentos comenzaron en los años 70. El investigador más conocido de estos estudios fue Ancel Keys (1904-2004). Sus trabajos fijaron el riesgo en el consumo de grasas, sobre todo en el consumo de grasas saturadas.
En 1967 se puso en marcha el Estudio Prospectivo Parisino y se realizó el seguimiento de 7.000 hombres funcionarios del Ayuntamiento de París. La primera cita sobre la paradoja francesa de Pubmed (The French Paradox) data de 1987 [JL Richard] y está relacionada con esta investigación. En Francia la incidencia de cardiopatías isquémicas era inferior a la de los países industriales europeos o EE.UU., manteniéndose la diferencia teniendo en cuenta factores de riesgo clásicos. El alto consumo de grasas de los participantes en esta investigación no se ajustaba a la creencia de entonces. Es conocido el alto consumo de grasas de los franceses: foie gras, nata, mantequilla, queso, aceite, embutidos, carnes rojas, etc. y la cantidad de ácidos grasos saturados también es elevada. La principal teoría nutricional de entonces no se correspondía con la observación realizada. Posteriormente, se pudo comprobar que la influencia de otros países del Mediterráneo se situaba cerca de Francia y lejos de EEUU, Reino Unido o países del norte de Europa. Se trabajó la hipótesis de la influencia de la dieta y se empezó a hablar de la dieta mediterránea sin tener en cuenta el efecto beneficioso que podían tener las grasas. Las revisiones o metaanálisis a que se refiere el presente escrito tenían por objeto recoger la evidencia científica existente sobre las grasas en ese momento, con el fin de fijar las consecuencias, y todos ellos coinciden en cuanto al mensaje principal.
La evidencia científica ha cambiado en los últimos años respecto a la existente, y los investigadores coinciden. Sin embargo, la población en general, así como los "expertos", siguen con la doctrina tradicional y recomiendan reducir el consumo de grasa. Las semillas o sus aceites (ácidos grasos poliinsaturados) y el aceite de oliva (ácido graso monoinsaturado), la leche entera o el queso y el chocolate negro (ácidos grasos saturados) contribuyen a una dieta sana y equilibrada. Y eso es lo que quiere subrayar este escrito.
Se debe prestar atención a la reducción del consumo de alimentos nocivos, como son los ácidos grasos trans y, en particular, los alimentos de rápida absorción, con un alto índice glucémico, es decir, los carbohidratos de cadena corta: el azúcar y los cereales refinados (almidón refinado).
Nuestra dieta debe basarse en frutas enteras (no zumos), hortalizas y legumbres caseras y cereales enteros, es decir, carbohidratos de cadena larga a los que se añade la cantidad de proteínas y grasas necesarias. Además de un efecto beneficioso para reducir el riesgo cardiovascular, contribuyen a un mejor control de las enfermedades metabólicas como la obesidad y la diabetes.
Bibliografía
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