El consum de greix és perjudicial per a la salut cardiovascular?
Medikuntzan lizentziatua eta doktorea
Medikuntza Prebentiboko eta Osasun Publikoko espezialista
Participo de la necessitat de distingir creença i ciència. Tractaré d'explicar alguns conceptes bàsics per a tots aquells que no coneixen la medicina basada en l'evidència o proves (o més àmpliament en ciències de la salut).
El jutge ha de basar-se en fets i, en el millor dels casos, els fets poden ser demostrables. La recerca en Salut Pública funciona de la mateixa manera. La creença i la lògica no poden substituir al coneixement científic. Per exemple, s'ha considerat que el greix és dolent per a la salut, que el consum de peix blau és perjudicial per a la salut cardiovascular (en la dècada dels 70), que els greixos són nocius (encara es recomana una dieta baixa en greix per a les persones amb risc cardiovascular) i els àcids grassos saturats. Això em porta a escriure sobre el consum de greixos, per la qual cosa presentaré algunes proves de l'evidència científica sobre aquest tema.
En el camp de la salut existeixen molts tipus d'estudis de disseny, però els més vàlids són els assajos clínics. En elles, una mostra pren un nou medicament i una altra presa de placebo o un altre medicament. Totes dues mostres són seleccionades aleatòriament, la qual cosa fa que les mostres siguin comparables en funció de qualsevol variable: edat, sexe, classe social i altres factors de risc. L'atzar elimina les diferències entre els grups.
El major problema dels assajos clínics és que no són aplicables a tots els àmbits de la salut, sent especialment difícil la seva aplicació a la recerca alimentària. En aquest cas, el millor disseny és la recerca de cohorts en lloc d'assajos clínics. Es recopila informació sobre l'alimentació d'un gran grup de persones i es comptabilitzen les malalties o morts que s'han anat produint al llarg del temps. Aquestes recerques requereixen molt temps i molta inversió econòmica.
Els estudis sobre l'impacte de l'alimentació en la salut són recents (XX. Van començar a la fi del segle XX) i fins fa poc no han donat els seus fruits. I encara el coneixement és limitat. Cal entendre que 1) no consumim un sol aliment o nutrients perquè som omnívors o omnívors i la nostra dieta canvia al llarg de l'any i de la vida, i 2) els efectes cardiovasculars o uns altres, que determinats aliments es consumeixen durant molts anys i es produeixen molt temps després. En conseqüència, les recerques sobre nutrició i malalties cardiovasculars són poc precises i no són suficients per a treure conclusions.
Per això, és necessari avaluar totes les recerques sobre els efectes d'un aliment, com el consum de greix i les malalties cardiovasculars. Això es realitza mitjançant estudis de revisió bibliogràfica. Aquest tipus de recerques han de complir un requisit imprescindible: avaluar tots els treballs publicats sense seleccionar treballs d'interès per a l'objectiu de l'investigador, analitzar la seva integritat i seleccionar aquells que compleixin els requisits mínims de qualitat de la dada per a obtenir finalment un resultat global. Una peculiaritat dels estudis de revisió és el metaanálisis, en el qual es realitza un càlcul estadístic global de les dades dels treballs analitzats.
Àcids grassos
El greix i el greix estan constituïts per àcids grassos que es classifiquen en saturats, monoinsaturados i poliinsaturats en funció de l'existència o no de dobles enllaços en la cadena d'àtoms de carboni. Es comptabilitza des de l'últim àtom de carboni (omega) de la cadena, sent el primer – COOH, i es considera com a àcid gras omega-3 si el primer doblegui enllaç es troba en el tercer enllaç, l'omega-6 està en el sisè i l'omega-9 està en el novè (àcid oleic, monoinsaturado). Els àcids grassos poliinsaturats vegetals són principalment omega-6, a excepció de l'àcid ?-linolènic que és omega-3. Els omega-3 del peix són àcid eicosapentaenoico, docosapentaenoico i dokosahexaenoico. A més, existeixen àcids grassos trans que es formen quan s'hidrogenen dobles enllaços d'àcids grassos monoinsaturados o poliinsaturats. De ser líquids es converteixen en sòlids i són molt utilitzats per la indústria alimentària.
Durant molt de temps, el risc cardiovascular s'ha relacionat amb el consum de greixos i no s'ha basat en recerques. Aquesta idea ha arribat a investigadors, metges, mitjans de comunicació i, com no, a tota la ciutadania. És més, la informació actualitzada sobre els efectes dels nutrients sobre la salut arribarà amb major retard a les classes socials més desfavorides. La reducció del consum de greix i la seva substitució per carbohidrats de cadena curta està afectant de manera important a l'epidèmia d'obesitat que estem patint a tot el món i en major mesura a les classes socials més desfavorides esmentades.
En aquest escrit recolliré una sèrie d'articles, sobretot revisions amb o sense metaanálisis, seleccionats per la seva qualitat, importància i interès en matèria de nutrició i malalties cardiovasculars, i resumiré la seva informació. Per a això he utilitzat la interfície Pubmed, que permet accedir a la base de dades MEDLINE des de la Biblioteca Nacional de Medicina dels Estats Units des de 1971.
Àcids grassos saturats, monoinsaturados i poliinsaturats
Exposaré cronològicament els treballs de recerca seleccionats:
Un metaanálisis (Siri-Tarino i ajuda, 2010) va estudiar la relació entre el consum de greixos saturats i la malaltia cardiovascular, l'infart o l'ictus, i va concloure que aquesta relació no era clara i que no era clara la utilitat de substituir-les per altres greixos (poliinsaturades i, especialment, carbohidrats).
El metaanálisis de Farvid i LAG (2014) va concloure que el consum d'àcid linoleic (omega-6, vegetal) tenia una relació inversa amb el risc de patir malalties cardiovasculars i la seva mortalitat, és a dir, relació dosi-resposta. És a dir, que consumir més significava millorar la salut.
El metaanálisis de De Souza i LAG (2015) va concloure que la ingesta de greixos saturats no estava associada a mortalitat general, mortalitat cardiovascular, malaltia cardiovascular, ictus o II. Augment de la diabetis de tipus 1. I que la ingesta de greixos trans incrementava la mortalitat general, la mortalitat cardiovascular i la incidència de malalties cardiovasculars.
L'estudi de Chen i Lag (2016) va investigar sobre malalties cardiovasculars a partir del greix d'origen lacti presa per tres cohorts nord-americanes: 43.652 homes (Health Professionals Follow-Up Study), 87.907 dones (Nurses' Health Study) i 90.607 dones (Nurses' Health Study II) estudis de seguiment o cohort. En general va integrar en l'anàlisi 5.258.337 anys de persones. Segons els resultats de l'estudi, el greix lacti no es va associar a l'augment de la incidència de malalties cardiovasculars. La substitució de grasses animals, inclosa la llet, per greixos d'origen vegetal (per àcids grassos poliinsaturats) reduïa el risc de malalties cardiovasculars.
La de Dehghan i Lag (2017) és una recerca en cohort internacional realitzada en 18 països que va realitzar un seguiment de 135.335 persones durant una mitjana de 7,4 anys. Es va associar el consum de greixos (en general) a un menor nivell de mortalitat. Va comparar la contribució energètica dels àcids grassos saturats, monoinsaturados, poliinsaturats i hidrats de carboni al total de l'energia ingerida, demostrant que la mortalitat, global i cardiovascular, es reduïa tant augmentant l'aportació de greixos poliinsaturats, monoinsaturadas i saturades. L'augment de la mortalitat es produïa amb grans aportacions de carbohidrats, és a dir, quan els hidrats de carboni representaven entre el 60 i el 70% del total de la ingesta calòrica. D'altra banda, el baix consum de carbohidrats no s'associava a l'augment de la mortalitat, però els consums molt baixos dels diferents tipus de greix es van associar a un major risc de mortalitat cardiovascular o global. Es proposa revisar les guies de dieta global.
Associació Nord-americana del Cor (Sacks i Ajuda, 2017) va revisar l'evidència científica a través de l'anàlisi d'assajos clínics controlats i estudis prospectius de seguiment (cohorts), prenent com a base el coneixement sobre la substitució d'un aliment per un altre. Els assajos de substitució de greixos saturats per poliinsaturades i monoinsaturadas van reduir en un 30% les malalties cardiovasculars. Els estudis de les cohorts també van posar de manifest que el menor consum de greix saturat, més insaturada i monoinsaturada, s'associava a menors taxes de malalties cardiovasculars. D'altra banda, la substitució de greixos saturats per hidrats de carboni refinats i sucres en assajos clínics no va reduir les taxes de malalties cardiovasculars. Es va demostrar que el risc d'ingerir greixos trans va augmentar i es van proposar polítiques de reducció en la indústria alimentària. També es van beneficiar de la salut cardiovascular que suposa la dieta mediterrània. I van concloure que el major benefici per a reduir les malalties cardiovasculars s'obtenia substituint els greixos saturats per greixos poliinsaturats (omega-6, àcid linoleic principalment), més que substituint-les per monoinsaturadas.
El metaanálisis de Zhu i DOT (2019), basat en estudis de cohorts, va aprofundir en el ja citat per altres autors, sense trobar relació entre el risc de malaltia cardiovascular i el consum de greixos generals, saturades, monoinsaturadas i poliinsaturades. Es va detectar l'efecte cardioprotector dels poliinsaturats i que el consum de greixos trans implicava un augment del risc (dosi de resposta amb un enllaç lineal).
La revisió de Visioli i Poli (2020) va fer una descripció general de l'evidència més recent, incloent el debat més històric, en relacionar el consum de greixos amb la salut humana i les malalties. Van destacar les barreres existents en el moment de la recerca d'àcids grassos i van abordar críticament la ingesta d'àcids grassos en un context més ampli de dieta i comportament. Van concloure que la recerca fonamental sobre àcids grassos i lípids era adequada.
Segons Astrup i LAG (2020), les recomanacions per a limitar la ingesta d'àcids grassos saturats en la dieta es van mantenir, a pesar que el contrari era cada vegada més evident. Els més recents metaanálisis d'assajos aleatoris i estudis d'observació no van trobar que una menor ingesta d'àcids grassos saturats pogués tenir efectes beneficiosos sobre les malalties cardiovasculars i la mortalitat total, i per contra, van trobar efectes protectors contra l'accident cerebrovascular. Així mateix, van assenyalar que era evident que l'efecte sobre la salut dels aliments no es pot preveure en un sol grup d'aliments, sense tenir en compte la distribució general de macronutrients. D'altra banda, tant els lactis enters, com la carn no processada i la xocolata negra són aliments rics en àcids grassos saturats, no estaven relacionats amb un major risc cardiovascular. Tota l'evidència disponible indica que el límit de consum d'aquests aliments no protegeix la salut.
Paradoxa francesa i dieta mediterrània
Les recerques sobre els factors de risc de les malalties cardiovasculars daten dels anys 50 del segle passat. La recerca de la cohort de Framingham va començar en 1948 i va informar sobre els principals factors de risc. No obstant això, les recerques que vinculen les malalties cardiovasculars als aliments van començar en els anys 70. L'investigador més conegut d'aquests estudis va ser Ancel Keys (1904-2004). Els seus treballs van fixar el risc en el consum de greixos, sobretot en el consum de greixos saturats.
En 1967 es va posar en marxa l'Estudi Prospectiu Parisenc i es va realitzar el seguiment de 7.000 homes funcionaris de l'Ajuntament de París. La primera cita sobre la paradoxa francesa de Pubmed (The French Paradox) data de 1987 [JL Richard] i està relacionada amb aquesta recerca. A França la incidència de cardiopaties isquèmiques era inferior a la dels països industrials europeus o els EUA, mantenint-se la diferència tenint en compte factors de risc clàssics. L'alt consum de greixos dels participants en aquesta recerca no s'ajustava a la creença de llavors. És conegut l'alt consum de greixos dels francesos: foie gras, nata, mantega, formatge, oli, embotits, carns vermelles, etc. i la quantitat d'àcids grassos saturats també és elevada. La principal teoria nutricional de llavors no es corresponia amb l'observació realitzada. Posteriorment, es va poder comprovar que la influència d'altres països del Mediterrani se situava prop de França i lluny dels EUA, Regne Unit o països del nord d'Europa. Es va treballar la hipòtesi de la influència de la dieta i es va començar a parlar de la dieta mediterrània sense tenir en compte l'efecte beneficiós que podien tenir els greixos. Les revisions o metaanálisis a què es refereix el present escrit tenien per objecte recollir l'evidència científica existent sobre els greixos en aquest moment, amb la finalitat de fixar les conseqüències, i tots ells coincideixen quant al missatge principal.
L'evidència científica ha canviat en els últims anys respecte a l'existent, i els investigadors coincideixen. No obstant això, la població en general, així com els "experts", segueixen amb la doctrina tradicional i recomanen reduir el consum de greix. Les llavors o els seus olis (àcids grassos poliinsaturats) i l'oli d'oliva (àcid gras monoinsaturado), la llet sencera o el formatge i la xocolata negra (àcids grassos saturats) contribueixen a una dieta sana i equilibrada. I això és el que vol subratllar aquest escrit.
S'ha de parar esment a la reducció del consum d'aliments nocius, com són els àcids grassos trans i, en particular, els aliments de ràpida absorció, amb un alt índex glucèmic, és a dir, els carbohidrats de cadena curta: el sucre i els cereals refinats (midó refinat).
La nostra dieta ha de basar-se en fruites senceres (no sucs), hortalisses i llegums casolans i cereals sencers, és a dir, carbohidrats de cadena llarga als quals s'afegeix la quantitat de proteïnes i greixos necessaris. A més d'un efecte beneficiós per a reduir el risc cardiovascular, contribueixen a un millor control de les malalties metabòliques com l'obesitat i la diabetis.
Bibliografia
Astrup A, Magkos F, Bier DM, Brenna JT, d'Oliveira Otto MC, Hill JO, King JC, Ment A, Ordovas JM, Volek JS, Yusuf S, Krauss RM. Saturated Fats and Health: A Reassessment and Proposal for Food-Based Recommendations: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol.2020 Aug 18;76(7):844-857 doq.: 10.1016/j.jacc.2020.05.077.
Chen M, Li I, Sun Q, Pa A, Manson JAE, Rexrode KM, Willett WC, Rimm EB, Hu FB. Dairy fat and risk of cardiovascular disease in 3 cohorts of US adults. Am J Clin Nutr.2016 Nov;104(5):1209-1217 doi: 10.3945/ajcn.116.134460.
de Souza RJ, Ment A, Maroleanu A, Cozma AI, Ha V, Kishibe T, Uleryk E, Budylowski P, Schünemann H, Beyene J, Anand SS. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all causi mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetis: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2015 Aug 11;351:h3978.
Dehghan M, Ment A, Zhang X, Swaminathan S, Li W, Mohan V, Iqbal R, Kumar R, Wentzel-Viljoen E, Rosengren A, i col. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017 Nov 4;390 (10107):2050-2062.
Farvid MS, Ding M, Pa A, Sun Q, Chiuve ES, Steffen LM, Willett WC, Hu FB. Dietary linoleic acid and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Circulation. 2014 Oct 28;130(18):1568-78.
JL Richard. Els facteurs de risque coronarien. Le paradoxe français. [Coronary risk factors. The French paradox]. Arch Mal Coeur Vaiss. 1987 Abr;80 Spec No:17-21.
Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager DT., Kris-Etherton PM, Miller M, Rimm UE, Rudel LL, Robinson JG, Stone NJ, Lamerican Horn. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: President Advisory From the American Heart Association. Circulation. 18 jul 2017;136(3):e1-e23.
Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort tudies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. Mar 2010;91(3):535-46.
Visioli F, Poli A. Fatty Acids and Cardiovascular Risk. Evidence, Lack of Evidence, and Diligence. Nutrientes2020 Dec 9;12(12):3782 doi: 10.3390/nu12123782.
Zhu I, Bo I, Liu I. Dietary total fat, fatty acids intake, and risk of cardiovascular disease: a dose-response meta-analysis of cohort studies. Lipids Health Disease. 2019 18:91 doi.org/10.1186/s12944-019-1035-2.
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
