Validando herramientas de trastornos de personalidad de la guía DSM-5
Sistemas actuales de clasificación de enfermedades mentales
Actualmente la GSN-10 y DSM-5 son los principales sistemas de clasificación de enfermedades mentales.
La Clasificación Internacional de Enfermedades GNS (ICD, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) fue elaborada por el Instituto Internacional de Estadística, en 1893. La última versión, GNS-10, fue publicada en 1992 por la Organización Mundial de la Salud y se realiza una clasificación internacional de enfermedades.
La clasificación de enfermedades mentales realizada por la APA se denomina DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Utilizado por clínicos, investigadores, sistemas de regulación médica y psiquiátrica, compañías de seguros sanitarios, compañías farmacéuticas y políticos de todo el mundo. Se utiliza principalmente en Estados Unidos.
Como se ha mencionado anteriormente, desde la publicación del primero en 1952 se han realizado cinco revisiones. En estas revisiones se han añadido o eliminado los trastornos mentales en función de las necesidades. La quinta edición se publicó en mayo de 2013, en San Francisco, en el congreso anual de la APA. En la tercera sección de la DSM-5 (área de enfermedades no investigadas) se realiza una nueva propuesta de diagnóstico de trastornos de personalidad.
Nueva reformulación
Los trastornos de personalidad son experiencias internas y patrones de conducta que se alejan de las expectativas culturales. Es decir, los patrones de cognición, afectividad, relación, impulso son inadecuados para quienes los sufren. Estos patrones son rígidos y generan una inquietud clínica significativa y un deterioro social, laboral.
Hasta ahora los trastornos de personalidad se han clasificado de forma categorial.
Esta forma de clasificar los trastornos de personalidad como entidades patológicas individuales y limitadas. Es decir, cada confusión es una categoría con alteraciones específicas. Por tanto, la función de la clasificación categorial es describir si “tiene o no” un trastorno de personalidad. Sin embargo, esta clasificación categorial ha sido siempre muy criticada, entre otras cosas, que los pacientes pueden pertenecer a varias categorías y que existe una gran heterogeneidad entre los pacientes que pueden ser incluidos en una categoría.
Por ello, se propone un modelo dimensional en esta tercera sección de DSM-5. Los argumentos a favor de este modelo dimensional son, entre otros, proporcionar información más flexible, específica y comprensible, reducir el solapamiento de los diferentes diagnósticos y facilitar al terapeuta ámbitos concretos de intervención.
Para una mejor comprensión de los argumentos a favor de este modelo, se presentarán ejemplos de dos pacientes y se realizará una comparación entre ambas formas de diagnóstico. (Aunque estos ejemplos son reales, los nombres no son ciertos para garantizar la confidencialidad de los pacientes).
1. María, una paciente de 22 años, sufre una inestabilidad afectiva y vive episodios de gran ansiedad. A menudo tiene una actitud muy irritante, ya que hace una interpretación que le hará daño a las conductas ajenas. A menudo tiene la sensación de ser rechazada por los demás, ya que desconfía de su fidelidad y, por ello, se comporta con comportamientos de automutilación. No tiene amigos porque no consigue mantener una relación estable durante mucho tiempo y es bastante desconfiada. Nunca ha conseguido terminar algún estudio, ni dedicar más de tres semanas a un trabajo. Comporta comportamientos agresivos en cuanto a gastos, sexo y abuso de sustancias. También muestra inestabilidad en la forma de comer: a veces hace grandes atracones y otras veces no come nada. Ha sido ingresado cinco veces en el hospital psiquiátrico por ensayos de suicidio.
2. Aitor, otro paciente de 25 años, también sufre inestabilidad afectiva y a menudo se comporta como automutilitario. Presenta comportamientos agresivos en cuanto a gastos y dificultad para controlar una actitud irritante.
Aunque tiene sensación de sufrimiento y vacío, mantiene su trabajo, tiene pareja y amigos y nunca ha estado ingresado en el hospital psiquiátrico.
Diagnosticando con DSM-IV:
1. En el caso de María, se realizaría un diagnóstico por la confusión de identidad fronteriza y paranoide.
2. En el caso de Aitor, trastorno de personalidad límite.
Sin embargo, está claro que el primer caso es más grave que el segundo. Mediante el modelo de diagnóstico propuesto para el DSM-5, se podría especificar la gravedad de cada paciente y las características de cada paciente. Es decir, no sólo se diría que tienen una confusión de identidad fronteriza, sino que también se definiría el grado de gravedad y las características de cada uno de ellos, es decir, tendríamos más información. Además, siguiendo este nuevo modelo, en el caso de María podría decirse que tiene características de desconfianza, por lo que no tendría dos diagnósticos, no habría solapamiento diagnóstico.
Diagnosticando con DSM-5:
1. En el diagnóstico de María se reflejaría:
• Grado de funcionamiento de la personalidad: daño extremo.
• “Trastorno de personalidad límite: se adapta muy bien a su definición, siendo el paciente un ejemplo de este modelo.
• Señas de identidad: agresividad, manipulación, irritabilidad, negligencia, agresividad, ansiedad, inseguridad en la separación de otras personas, pesimismo, inestabilidad emocional, autolesiones, depresión y desconfianza.
2. En el caso de Aitor se reflejaría:
• Grado de funcionamiento de la personalidad: escaso daño.
• Trastorno de la personalidad límite: se adapta muy poco a su definición; el paciente se caracteriza por este modelo.
• Señas de identidad: agresividad, inestabilidad emocional, autolesiones, irritabilidad y agresividad.
Investigación realizada en la Comunidad Autónoma del País Vasco
Para un diagnóstico eficaz de una enfermedad es importante conocer el contexto cultural de las mismas. Por tanto, es necesario valorar las escalas de diagnóstico que se generan en los diferentes ámbitos, países y culturas. Para expresar un sentimiento se utilizan diferentes conceptos en cada cultura, por eso es importante saber cómo se utilizan estos conceptos en cada cultura y en cada lengua. Por ejemplo, en euskera, lo que describimos con la palabra inquietud se manifiesta de otra manera en otros países: ataque de nervios en América Latina, Khyâl cap Camboya, Kufungisisa Zimbabwen, Maladi moun Haitin y Tajin kyfusho en Japón.
Por lo tanto, en las traducciones realizadas en este estudio se han utilizado conceptos que son comprensibles para los vascos.
Por ello, las propuestas de diagnóstico para el DSM-5 han sido expuestas en la web de la APA desde 2010 para la realización de investigaciones de campo en los países. Puesto que están en la web y todos los profesionales del mundo tienen acceso a nuevos criterios, la propuesta de DSM-5 es un documento vivo.
Con estas herramientas proporcionadas por APA se ha realizado una investigación en la Comunidad Autónoma del País Vasco. Sin embargo, la Comunidad Autónoma del País Vasco tiene la particularidad de ser un país bilingüe, por lo que estas escalas también han sido traducidas al euskera. Por otro lado, se ha demostrado la utilidad e inteligibilidad de estas herramientas traducidas, así como la validez de las nuevas herramientas y de los contenidos de las escalas de DSM-5. Finalmente, se han comparado los diagnósticos de DSM-IV con los de DSM-5.
La recogida de datos se llevó a cabo en diferentes instituciones de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Unidad de Psiquiatría del Hospital San Juan de Dios de Santurtzi, Centros de Día de AMSA en Indautxu y Elcano, Hospital Psiquiátrico de Basurto, Centro de Salud Mental de Gernika, Centro de Salud Mental de Bermeo, Centro de Salud de Drogodependencias Bitarte de Donostia y Centro de Salud de Drogodependencias Irun.
Como se ha dicho, estas herramientas de la APA estaban en inglés y se tradujeron al euskera.
Para la aplicación de las herramientas se utilizó la metodología test-retest, realizando el mismo test dos veces. En este caso se realizó una primera entrevista y un mes después se repetió la entrevista para medir la fiabilidad de los criterios.
Así, se ha demostrado que estos nuevos criterios de DSM-5 son válidos en pacientes con lengua materna euskera.
Conclusiones del estudio
Tras el análisis de los resultados del estudio se extrajeron una serie de conclusiones. En primer lugar, se confirma que las herramientas de DSM-5 traducidas al euskera tienen el mismo significado que las originales. Por otro lado, estas nuevas herramientas han sido perfectamente comprensibles y fáciles de usar, tanto para evaluadores formados como para pacientes. Además, en cuanto a la validez de los contenidos, se constata que son herramientas útiles. Y se concluye también que las herramientas propuestas en la tercera sección de DSM-5 son mucho más precisas que las de DSM-IV.
Bibliografía
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
