Programas de detección precoz do cancro de mama: avaliación de beneficios e danos
Sendagile kliniko nagusia, Erradiodiagnostiko Zerbitzua
Onkologikoa Fundazioa
A eficacia dos programas de cribado avaliouse por primeira vez en 8 ensaios aleatorios realizados en Suecia, Escocia, Nova York e Canadá entre 1963 e 1982. O metaanálisis realizado indicou que a mortalidade diminuíu un 30% entre as mulleres de 50-74 anos.
En 2002, a Axencia Internacional paira a Investigación do Cancro acordou, baseándose na revisión da evidencia publicada, que o cribado mamográfico é eficaz paira reducir a mortalidade por cancro de mama.
En decembro de 2003, o Consello Europeo recomendou aos Estados membros a realización de mamografías de cribado. En base a estas bases, os Estados europeos han posto en marcha os seus programas.
En 2007, 54 millóns de mulleres da Unión Europea (50-69 anos) foron secuestradas do cancro de mama nos 22 Estados membros que aprobaron estas políticas.
Agora que o cribado está xeneralizado, varios tipos de estudos converteranse en estudos principais que informarán sobre a influencia do cribado do cancro de mama na poboación.
Situación na Comunidade Autónoma do País Vasco
O cancro de mama segue sendo o cancro máis frecuente entre as mulleres (26,2% e 26,5% dos cancros de mulleres en Euskadi en 2008 e 2009).
A súa influencia creceu notablemente, especialmente na segunda metade dos 90, desde a posta en marcha do cribado poboacional.
O número de casos que se diagnostican anualmente aumentou de 687 a 1.226 no período 1986-2006, aínda que o incremento é menor nas taxas alcanzadas por idades.
As mulleres con cancro de mama soben 19,5 puntos: No período 1986-1989 era do 67,9% e a súa supervivencia relativa a cinco anos pasou a ser do 87,4% no período 2000-2004.
Diminución significativa da mortalidade: 26 de cada 100.000 mulleres en 1992 e 17,6 en 2008.
Desde a implantación do Programa de Detección Precoz incrementouse o tratamento cirúrxico conservador, pasando do 43% das mulleres que se atopaban fóra do programa ao 72% das mulleres que se atopaban no mesmo.
Estes cambios están relacionados co diagnóstico precoz e as melloras nos tratamentos.
Na proba de cribado realízase cada dous anos una mamografía bilateral (dúas proxeccións: transversal semi-lateral e cranial).
Inicio: Novembro de 1995 en Álava e Alto Deba, ampliándose en 1997 ao resto da CAPV.
Inicialmente todas as mulleres da CAPV de entre 50 e 64 anos. En 2006 aprobouse a ampliación do programa a mulleres de até 69 anos. En 2011 apróbase a súa ampliación a mulleres de entre 40 e 49 anos con antecedentes familiares de cancro de mama.
Información á muller ante a decisión de cribar
A muller que participe no programa de cribado debe coñecer os beneficios da proba e os danos e limitacións.
Os beneficios adoitan ser coñecidos e una delas é a detección precoz do cancro de mama antes de que aparezan os síntomas. Desta forma, pódese iniciar prematuramente co tratamento, diminuíndo a necesidade de tratamentos agresivos (cirúrxicos, quimioterapia e radioterapia) e alargando a supervivencia, diminuíndo a mortalidade por cancro de mama.
Os danos enuméranse por orde de importancia e son: sobrediagnóstico, falsos positivos e exposición a raios X.
· Sobrediagnóstico (ou número de diagnósticos excesivos). Non todos os cancros de mama diagnosticados por cribado son de tipo agresivo. En caso de non realizarse a mamografía, algúns casos non presentarían síntomas. Con todo, estes casos de cancro non poden separarse do diagnóstico nin do tratamento se son letais. A información dispoñible paira prever a evolución e agresividade dos tumores de mama é moi escasa, especialmente no caso do carcinoma in situ . É necesario coñecer mellor os indicadores de evolución dos tumores, reducindo así a carga do tratamento.
Por tanto, si na actualidade queremos reducir a mortalidade por cancro de mama, debemos aprobar una taxa de sobrediagnósticos de cancro e, por tanto, una taxa de tratamentos innecesarios.
· Falsos positivos. Trátase de anomalías detectadas nas mamografías que requiren estudos complementarios non invasivos (outras proxeccións mamográficas, ecografía e/ou resonancia magnética) ou invasivos (biopsia). O resultado final é que os cambios son benignos e non é un cancro de mama.
· Riscos de exposición a raios X. Nas mamografías a exposición á radiación é moi baixa.
Nun estudo recente, estímase que o risco de cancro de mama por radiación é 1 de cada 1.000 mulleres analizadas durante todo o período de cribado.
Entre as mulleres, 1 de cada 10 mulleres ten risco de padecer cancro de mama ao longo da súa vida. Na práctica, a decisión de realizar una mamografía aumenta só un 0,1% o risco de padecer cancro de mama.
Entre os límites atópanse os negativos falsos, os cancros intermedios e as segundas citas.
· Negativos falsos. Nestes casos, a pesar do cancro de mama, as alteracións non ven na mamografía.
Os falsos negativos veñen determinados polos propios límites do estudo mamográfico: as mulleres deben saber que unha porcentaxe importante dos cancros pode quedar sen detectar, especialmente entre as mulleres que se atopan na fase premenopáusica e as que teñen mamas (mamas de alta densidade) cun alto contido en tecido fibroclandular. Estas mulleres, de feito, teñen un maior risco de padecer cancro de mama.
Cabe sinalar que a sensibilidade das mamografías non é tan elevada como se indicou nas primeiras recomendacións de cribado, cando se considerou entre un 85-95%. O rango de sensibilidade real da mamografía é máis amplo, entre o 68 e o 95%, podendo ser menor nos peitos de alta densidade.
· Cancro intermedio. Son cancros diagnosticados entre mamografías de cribado.
· Segundas citas. Outro dos inconvenientes do cribado é que o radiólogo non le a mamografía no momento en que se realiza, polo que se dá una segunda cita a algunhas mulleres paira completar o estudo.
As altas taxas paira dar una nova cita incrementan os custos do programa e provocan una ansiedade innecesaria paira as mulleres (falsos positivos). Con todo, cando a taxa da segunda cita é baixa, a taxa de detección diminúe e o cancro sobe.
Debate
En Saúde Pública debátese continuamente a validez dos programas de cribado de cancro de mama en mulleres sas.
O debate intensificouse cun estudo realizado entre 1986 e 2008 ("Análise retrospectiva descritivo das tendencias da mortalidade") entre mulleres estadounidenses maiores de 40 anos desde a súa publicación en 2012 na revista New England Journal of Medicine.
Nas conclusións deste estudo expuxéronse grandes incertezas sobre o valor das mamografías de cribado, indicando que a súa incidencia na diminución da mortalidade é baixa e que o número de sobrediagnósticos é elevado (31% do total de cancros diagnosticados).
Avaliación de beneficios
En 2012 revisouse o impacto dos programas de detección precoz en diferentes países europeos.
É una revisión sistemática da literatura que avalía o comportamento da mortalidade entre as mulleres convidadas ao programa, as mulleres cribadas activamente e as mulleres non tamizadas. Inclúe 17 estudos da tendencia á mortalidade, 20 estudos de impacto baseados na mortalidade e 8 estudos de casos e controis.
Dos 17 estudos de tendencia, 12 cuantifican a incidencia da mortalidade por cancro de mama e, nos que comparan os prazos antes e despois do cribado, estiman una diminución do 28% ao 36%.
Os resultados dos estudos de impacto baseados na mortalidade, casos e controis son metodológicamente máis aceptables.
Nos estudos de impacto baseados na mortalidade, a taxa de mortalidade diminuíu un 25% [cociente de probabilidades ou índice Odss Cociente 0,75; e o intervalo de confianza, un 95% (0,69-0,81)] entre as mulleres convidadas, e un 38% [ Índice Odss Cociente 0,62; e un intervalo de confianza do 95% (0,56-0,69)] entre as mulleres incluídas no cribado activo.
En estudos de casos e controis, a mortalidade diminuíu un 31% [ Odss Cociente 0,69; e o intervalo de confianza, un 95% (0,57-0,83)] entre as mulleres convidadas e un 48% entre as mulleres cribadas.
Esta revisión ten en conta a validez metodológica dos deseños dos estudos e das análises estatísticas, razón principal do debate sobre as tendencias de mortalidade.
En resumo, o descenso da mortalidade entre as mulleres convidadas ao programa oscila entre o 25 e o 31% e o descenso entre as mulleres cribadas activamente entre o 38 e o 48%.
Neste estudo tamén se avalían os sobrediagnósticos: a media dos excesos de cancro é do 6,5% respecto dos que se diagnosticarían sen cribado (variabilidade de 1-10% entre os estudos).
Esta estimación atópase moi afastada dos valores obtidos nos estudos de tendencias de mortalidade (superiores ou iguais ao 30%).
Probablemente esta diferenza explícase pola existencia de estudos e análises menos adecuadas.
A avaliación de falsos positivos supón un risco acumulado paira una muller cribada cada dous anos entre 50-69: 17% en procedementos non invasivos e 3% en procedementos invasivos (biopsias).
Así por cada 1.000 mulleres cribadas en 20 anos:
· Cancros de mama diagnosticados: 71 casos.
· Descenso da mortalidade: Evitar 7-9 mortes (30 casos estimados).
· Sobrediagnósticos: 4 casos (dos 67 casos esperados).
· Falsos positivos: 200 casos (170 só con procedementos non invasivos e 30 con biopsia).
Outros estudos europeos recentes (publicados entre 2010 e 2012):
Rexión italiana de Florencia: Entre as mulleres de 50 a 59 anos estímase que a mortalidade diminuíu un 43% e entre as de 60 a 69 anos un 48%, mentres que a taxa de sobrediagnóstico é do 10%. O custo global paira salvar una vida é inferior ao dun tumor diagnosticado (estudo de cohorte e seguimento dunha media de 15 anos a 51.096 mulleres entre 1971 e 2008).
En Nimega, Holanda, realizouse un seguimento (casos e controis) a 55.925 mulleres (50-69 anos) entre 1975 e 2008, sendo o beneficio estimado do descenso do 35% [ índice Odss Cociente 0,65 e o intervalo de confianza do 95% (0,49-0,87)]
Estudos comparativos realizados en Suecia e Inglaterra entre as mulleres de entre 50 e 69 anos mostran que o beneficio absoluto das vidas salvadas é de 8,4 e 5,7 por cada 1.000 mulleres convidadas a cribar 20 anos. O número de sobrediagnósticos por cada 1.000 mulleres foi de 4,3 e 2,3 respectivamente.
En termos absolutos salváronse 2-2,5 vidas por cada sobrediagnóstico realizado.
En 2009, o servizo United States Preventive Services Task Force realizou un metaanálisis paira avaliar a eficacia dos programas de detección en EE.UU. e concluíu que entre as mulleres cribadas de 50-70 anos a mortalidade diminuíu nun 16,5% respecto das mulleres que non estaban nos programas de detección.
En canto á idade obxectivo dos programas, existe un consenso entre 50-69 anos, xa que a efectividade do cribado foi demostrada en diferentes ensaios, entre os que se mencionaron anteriormente.
Con todo, a extensión do cribado a mulleres máis novas (40-49 anos) xera debate, probablemente debido a que os ensaios clínicos que sentaron as bases do cribado poboacional non demostraron un descenso significativo na mortalidade das mulleres máis novas, aínda que estudos recentes suxiren que a esta idade tamén é efectiva, aínda que en menor medida.
Á marxe da súa incidencia sobre a mortalidade, o debate sobre o grupo desa franxa de idade diríxese tamén á relación custo-risco-beneficio, xa que o cancro é menor, os tumores crecen máis rápido e a densidade do peito diminúe (sensibilidade e especificidad da mamografía).
A falta de acordo xera mensaxes contraditorias entre a poboación e os profesionais, provocando numerosos cribados oportunistas antes da idade de acceso aos programas.
No caso das mulleres maiores de 70 anos, aínda que tanto a incidencia do cancro de mama como a sensibilidade da mamografía son maiores, descartáronse dos programas poboacionais, xa que se prevía una baixa taxa de participación.
Conclusións
Na actualidade pódese afirmar que una muller incluída no programa de secuestro ten un menor risco de morte por cancro de mama que outra muller que non está no programa de cribado, e o beneficio estímase entre un 16,5% e un 48%.
Estas vidas salvadas xustifican por si mesmas a realización dunha proba de cribado, aínda que é necesario aprobar una taxa de sobrediagnósticos e falsos positivos.
Referencias
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
