Programas de detección precoz del cáncer de mama: evaluación de beneficios y daños
Sendagile kliniko nagusia, Erradiodiagnostiko Zerbitzua
Onkologikoa Fundazioa
La eficacia de los programas de cribado se evaluó por primera vez en 8 ensayos aleatorios realizados en Suecia, Escocia, Nueva York y Canadá entre 1963 y 1982. El metaanálisis realizado indicó que la mortalidad disminuyó un 30% entre las mujeres de 50-74 años.
En 2002, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer acordó, basándose en la revisión de la evidencia publicada, que el cribado mamográfico es eficaz para reducir la mortalidad por cáncer de mama.
En diciembre de 2003, el Consejo Europeo recomendó a los Estados miembros la realización de mamografías de cribado. En base a estas bases, los Estados europeos han puesto en marcha sus programas.
En 2007, 54 millones de mujeres de la Unión Europea (50-69 años) fueron secuestradas del cáncer de mama en los 22 Estados miembros que aprobaron estas políticas.
Ahora que el cribado está generalizado, varios tipos de estudios se convertirán en estudios principales que informarán sobre la influencia del cribado del cáncer de mama en la población.
Situación en la Comunidad Autónoma del País Vasco
El cáncer de mama sigue siendo el cáncer más frecuente entre las mujeres (26,2% y 26,5% de los cánceres de mujeres en Euskadi en 2008 y 2009).
Su influencia ha crecido notablemente, especialmente en la segunda mitad de los 90, desde la puesta en marcha del cribado poblacional.
El número de casos que se diagnostican anualmente ha aumentado de 687 a 1.226 en el periodo 1986-2006, si bien el incremento es menor en las tasas alcanzadas por edades.
Las mujeres con cáncer de mama suben 19,5 puntos: En el período 1986-1989 era del 67,9% y su supervivencia relativa a cinco años ha pasado a ser del 87,4% en el período 2000-2004.
Disminución significativa de la mortalidad: 26 de cada 100.000 mujeres en 1992 y 17,6 en 2008.
Desde la implantación del Programa de Detección Precoz se ha incrementado el tratamiento quirúrgico conservador, pasando del 43% de las mujeres que se encontraban fuera del programa al 72% de las mujeres que se encontraban en el mismo.
Estos cambios están relacionados con el diagnóstico precoz y las mejoras en los tratamientos.
En la prueba de cribado se realiza cada dos años una mamografía bilateral (dos proyecciones: transversal semi-lateral y craneal).
Inicio: Noviembre de 1995 en Álava y Alto Deba, ampliándose en 1997 al resto de la CAPV.
Inicialmente todas las mujeres de la CAPV de entre 50 y 64 años. En 2006 se aprobó la ampliación del programa a mujeres de hasta 69 años. En 2011 se aprueba su ampliación a mujeres de entre 40 y 49 años con antecedentes familiares de cáncer de mama.
Información a la mujer ante la decisión de cribar
La mujer que participe en el programa de cribado debe conocer los beneficios de la prueba y los daños y limitaciones.
Los beneficios suelen ser conocidos y una de ellas es la detección precoz del cáncer de mama antes de que aparezcan los síntomas. De esta forma, se puede iniciar prematuramente con el tratamiento, disminuyendo la necesidad de tratamientos agresivos (quirúrgicos, quimioterapia y radioterapia) y alargando la supervivencia, disminuyendo la mortalidad por cáncer de mama.
Los daños se enumeran por orden de importancia y son: sobrediagnóstico, falsos positivos y exposición a rayos X.
· Sobrediagnóstico (o número de diagnósticos excesivos). No todos los cánceres de mama diagnosticados por cribado son de tipo agresivo. En caso de no realizarse la mamografía, algunos casos no presentarían síntomas. Sin embargo, estos casos de cáncer no pueden separarse del diagnóstico ni del tratamiento si son letales. La información disponible para prever la evolución y agresividad de los tumores de mama es muy escasa, especialmente en el caso del carcinoma in situ. Es necesario conocer mejor los indicadores de evolución de los tumores, reduciendo así la carga del tratamiento.
Por tanto, si en la actualidad queremos reducir la mortalidad por cáncer de mama, debemos aprobar una tasa de sobrediagnósticos de cáncer y, por tanto, una tasa de tratamientos innecesarios.
· Falsos positivos. Se trata de anomalías detectadas en las mamografías que requieren estudios complementarios no invasivos (otras proyecciones mamográficas, ecografía y/o resonancia magnética) o invasivos (biopsia). El resultado final es que los cambios son benignos y no es un cáncer de mama.
· Riesgos de exposición a rayos X. En las mamografías la exposición a la radiación es muy baja.
En un estudio reciente, se estima que el riesgo de cáncer de mama por radiación es 1 de cada 1.000 mujeres analizadas durante todo el periodo de cribado.
Entre las mujeres, 1 de cada 10 mujeres tiene riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de su vida. En la práctica, la decisión de realizar una mamografía aumenta sólo un 0,1% el riesgo de padecer cáncer de mama.
Entre los límites se encuentran los negativos falsos, los cánceres intermedios y las segundas citas.
· Negativos falsos. En estos casos, a pesar del cáncer de mama, las alteraciones no se ven en la mamografía.
Los falsos negativos vienen determinados por los propios límites del estudio mamográfico: las mujeres deben saber que un porcentaje importante de los cánceres puede quedar sin detectar, especialmente entre las mujeres que se encuentran en la fase premenopáusica y las que tienen mamas (mamas de alta densidad) con un alto contenido en tejido fibroclandular. Estas mujeres, de hecho, tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de mama.
Cabe señalar que la sensibilidad de las mamografías no es tan elevada como se indicó en las primeras recomendaciones de cribado, cuando se consideró entre un 85-95%. El rango de sensibilidad real de la mamografía es más amplio, entre el 68 y el 95%, pudiendo ser menor en los pechos de alta densidad.
· Cáncer intermedio. Son cánceres diagnosticados entre mamografías de cribado.
· Segundas citas. Otro de los inconvenientes del cribado es que el radiólogo no lee la mamografía en el momento en que se realiza, por lo que se da una segunda cita a algunas mujeres para completar el estudio.
Las altas tasas para dar una nueva cita incrementan los costes del programa y provocan una ansiedad innecesaria para las mujeres (falsos positivos). Sin embargo, cuando la tasa de la segunda cita es baja, la tasa de detección disminuye y el cáncer sube.
Debate
En Salud Pública se debate continuamente la validez de los programas de cribado de cáncer de mama en mujeres sanas.
El debate se ha intensificado con un estudio realizado entre 1986 y 2008 ("Análisis retrospectivo descriptivo de las tendencias de la mortalidad") entre mujeres estadounidenses mayores de 40 años desde su publicación en 2012 en la revista New England Journal of Medicine.
En las conclusiones de este estudio se plantearon grandes incertidumbres sobre el valor de las mamografías de cribado, indicando que su incidencia en la disminución de la mortalidad es baja y que el número de sobrediagnósticos es elevado (31% del total de cánceres diagnosticados).
Evaluación de beneficios
En 2012 se revisó el impacto de los programas de detección precoz en diferentes países europeos.
Es una revisión sistemática de la literatura que evalúa el comportamiento de la mortalidad entre las mujeres invitadas al programa, las mujeres cribadas activamente y las mujeres no tamizadas. Incluye 17 estudios de la tendencia a la mortalidad, 20 estudios de impacto basados en la mortalidad y 8 estudios de casos y controles.
De los 17 estudios de tendencia, 12 cuantifican la incidencia de la mortalidad por cáncer de mama y, en los que comparan los plazos antes y después del cribado, estiman una disminución del 28% al 36%.
Los resultados de los estudios de impacto basados en la mortalidad, casos y controles son metodológicamente más aceptables.
En los estudios de impacto basados en la mortalidad, la tasa de mortalidad disminuyó un 25% [cociente de probabilidades o índice Odss Ratio 0,75; y el intervalo de confianza, un 95% (0,69-0,81)] entre las mujeres invitadas, y un 38% [ Índice Odss Ratio 0,62; y un intervalo de confianza del 95% (0,56-0,69)] entre las mujeres incluidas en el cribado activo.
En estudios de casos y controles, la mortalidad disminuyó un 31% [ Odss Ratio 0,69; y el intervalo de confianza, un 95% (0,57-0,83)] entre las mujeres invitadas y un 48% entre las mujeres cribadas.
Esta revisión tiene en cuenta la validez metodológica de los diseños de los estudios y de los análisis estadísticos, razón principal del debate sobre las tendencias de mortalidad.
En resumen, el descenso de la mortalidad entre las mujeres invitadas al programa oscila entre el 25 y el 31% y el descenso entre las mujeres cribadas activamente entre el 38 y el 48%.
En este estudio también se evalúan los sobrediagnósticos: la media de los excesos de cáncer es del 6,5% respecto a los que se diagnosticarían sin cribado (variabilidad de 1-10% entre los estudios).
Esta estimación se encuentra muy alejada de los valores obtenidos en los estudios de tendencias de mortalidad (superiores o iguales al 30%).
Probablemente esta diferencia se explica por la existencia de estudios y análisis menos adecuados.
La evaluación de falsos positivos supone un riesgo acumulado para una mujer cribada cada dos años entre 50-69: 17% en procedimientos no invasivos y 3% en procedimientos invasivos (biopsias).
Así por cada 1.000 mujeres cribadas en 20 años:
· Cánceres de mama diagnosticados: 71 casos.
· Descenso de la mortalidad: Evitar 7-9 muertes (30 casos estimados).
· Sobrediagnósticos: 4 casos (de los 67 casos esperados).
· Falsos positivos: 200 casos (170 sólo con procedimientos no invasivos y 30 con biopsia).
Otros estudios europeos recientes (publicados entre 2010 y 2012):
Región italiana de Florencia: Entre las mujeres de 50 a 59 años se estima que la mortalidad ha disminuido un 43% y entre las de 60 a 69 años un 48%, mientras que la tasa de sobrediagnóstico es del 10%. El coste global para salvar una vida es inferior al de un tumor diagnosticado (estudio de cohorte y seguimiento de una media de 15 años a 51.096 mujeres entre 1971 y 2008).
En Nimega, Holanda, se ha realizado un seguimiento (casos y controles) a 55.925 mujeres (50-69 años) entre 1975 y 2008, siendo el beneficio estimado del descenso del 35% [ índice Odss Ratio 0,65 y el intervalo de confianza del 95% (0,49-0,87)]
Estudios comparativos realizados en Suecia e Inglaterra entre las mujeres de entre 50 y 69 años muestran que el beneficio absoluto de las vidas salvadas es de 8,4 y 5,7 por cada 1.000 mujeres invitadas a cribar 20 años. El número de sobrediagnósticos por cada 1.000 mujeres fue de 4,3 y 2,3 respectivamente.
En términos absolutos se salvaron 2-2,5 vidas por cada sobrediagnóstico realizado.
En 2009, el servicio United States Preventive Services Task Force realizó un metaanálisis para evaluar la eficacia de los programas de detección en EE.UU. y concluyó que entre las mujeres cribadas de 50-70 años la mortalidad disminuyó en un 16,5% respecto a las mujeres que no estaban en los programas de detección.
En cuanto a la edad objetivo de los programas, existe un consenso entre 50-69 años, ya que la efectividad del cribado ha sido demostrada en diferentes ensayos, entre los que se han mencionado anteriormente.
Sin embargo, la extensión del cribado a mujeres más jóvenes (40-49 años) genera debate, probablemente debido a que los ensayos clínicos que sentaron las bases del cribado poblacional no demostraron un descenso significativo en la mortalidad de las mujeres más jóvenes, aunque estudios recientes sugieren que a esta edad también es efectiva, aunque en menor medida.
Al margen de su incidencia sobre la mortalidad, el debate sobre el grupo de esa franja de edad se dirige también a la relación coste-riesgo-beneficio, ya que el cáncer es menor, los tumores crecen más rápido y la densidad del pecho disminuye (sensibilidad y especificidad de la mamografía).
La falta de acuerdo genera mensajes contradictorios entre la población y los profesionales, provocando numerosos cribados oportunistas antes de la edad de acceso a los programas.
En el caso de las mujeres mayores de 70 años, aunque tanto la incidencia del cáncer de mama como la sensibilidad de la mamografía son mayores, se han descartado de los programas poblacionales, ya que se preveía una baja tasa de participación.
Conclusiones
En la actualidad se puede afirmar que una mujer incluida en el programa de secuestro tiene un menor riesgo de muerte por cáncer de mama que otra mujer que no está en el programa de cribado, y el beneficio se estima entre un 16,5% y un 48%.
Estas vidas salvadas justifican por sí mismas la realización de una prueba de cribado, aunque es necesario aprobar una tasa de sobrediagnósticos y falsos positivos.
Referencias
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
