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Programmes de détection précoce du cancer du sein : évaluation des bénéfices et dommages

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L'objectif principal du dépistage est de réduire la mortalité par cancer du sein. Il n'est actuellement pas possible de prévenir l'apparition de cancer du sein, car les principaux facteurs de risque connus (sexe, âge, antécédents familiaux et personnels, menarchie précoce, ménopause tardive…) ne peuvent pas être modifiés. Par conséquent, la prévention secondaire (prévention précoce) est le moyen de briser votre histoire naturelle. Le cancer du sein répond à tous les critères épidémiologiques nécessaires au dépistage: morbidité élevée et mortalité; prévalence élevée de la situation préclinique détectable; possibilité de traitement efficace et test de dépistage à haute sensibilité et spécificité à faible coût et effets secondaires acceptables.

L'efficacité des programmes de dépistage a été évaluée pour la première fois dans 8 essais randomisés réalisés en Suède, en Écosse, à New York et au Canada entre 1963 et 1982. La méta-analyse a indiqué que la mortalité a diminué de 30% chez les femmes de 50-74 ans.

En 2002, l'Agence internationale pour la recherche sur le cancer a convenu, sur la base de l'examen des preuves publiées, que le dépistage mamographique est efficace pour réduire la mortalité par cancer du sein.

En décembre 2003, le Conseil européen a recommandé aux États membres de réaliser des mammographies de dépistage. Sur la base de ces bases, les États européens ont lancé leurs programmes.

En 2007, 54 millions de femmes de l'Union européenne (50-69 ans) ont été enlevées du cancer du sein dans les 22 États membres qui ont approuvé ces politiques.

Maintenant que le dépistage est généralisé, plusieurs types d'études deviendront des études principales qui informeront sur l'influence du dépistage du cancer du sein sur la population.

Situation dans la Communauté Autonome du Pays Basque

Le cancer du sein demeure le cancer le plus fréquent chez les femmes (26,2% et 26,5% des cancers de femmes au Pays Basque en 2008 et 2009).

Son influence a considérablement augmenté, surtout dans la seconde moitié des années 90, depuis la mise en place du dépistage de la population.

Le nombre de cas diagnostiqués chaque année est passé de 687 à 1 226 en 1986-2006, bien que l'augmentation soit inférieure aux taux atteints par âge.

Les femmes atteintes de cancer du sein montent 19,5 points: Dans la période 1986-1989 il était de 67,9% et sa survie relative à cinq ans est passée à 87,4% dans la période 2000-2004.

Diminution significative de la mortalité: 26 femmes sur 100.000 en 1992 et 17,6 en 2008.

Depuis la mise en place du Programme de détection précoce, le traitement chirurgical conservateur a augmenté, passant de 43 % des femmes hors programme à 72 % des femmes qui y étaient.

Ces changements sont liés au diagnostic précoce et des améliorations dans les traitements.

Dans le test de dépistage, une mammographie bilatérale (deux projections: transversale semi-latérale et craniale) est réalisée tous les deux ans.

Début: Novembre 1995 à Álava et Alto Deba, s'élargissant en 1997 au reste de la CAPV.

Initialement, toutes les femmes de la CAPV entre 50 et 64 ans. En 2006, le programme a été élargi aux femmes de 69 ans. En 2011, des femmes âgées de 40 à 49 ans ont été approuvées avec des antécédents familiaux de cancer du sein.

Information à la femme devant la décision de cribler

Les femmes qui participent au programme de dépistage doivent connaître les avantages du test et les dommages et limitations.

Les avantages sont généralement connus et l'un d'eux est la détection précoce du cancer du sein avant que les symptômes apparaissent. De cette façon, on peut commencer prématurément avec le traitement, en diminuant le besoin de traitements agressifs (chirurgicaux, chimiothérapie et radiothérapie) et en allongeant la survie, en diminuant la mortalité par cancer du sein.

Les dommages sont énumérés par ordre d'importance et sont : surdiagnostic, faux positifs et exposition aux rayons X.

· Surdiagnostic (ou nombre de diagnostics excessifs). Tous les cancers du sein diagnostiqués par le dépistage ne sont pas agressifs. En cas de non mammographie, certains cas ne présenteraient pas de symptômes. Cependant, ces cas de cancer ne peuvent pas être séparés du diagnostic ou du traitement si elles sont mortelles. L'information disponible pour prévoir l'évolution et l'agressivité des tumeurs du sein est très faible, en particulier dans le cas du carcinome in situ. Il est nécessaire de mieux connaître les indicateurs d'évolution des tumeurs, réduisant ainsi la charge du traitement.

Par conséquent, si nous voulons aujourd'hui réduire la mortalité par cancer du sein, nous devons approuver un taux de surdiagnostics de cancer et donc un taux de traitements inutiles.

· Faux positifs. Il s'agit d'anomalies détectées dans les mammographies nécessitant des études complémentaires non invasives (autres projections mammographiques, échographie et/ou résonance magnétique) ou invasives (biopsie). Le résultat final est que les changements sont bénignes et pas un cancer du sein.

· Risques d’exposition aux rayons X. Dans les mammographies l'exposition au rayonnement est très faible.

Dans une étude récente, on estime que le risque de cancer du sein par radiation est 1 femme sur 1000 analysée pendant toute la période de dépistage.

Parmi les femmes, 1 femme sur 10 risque de cancer du sein tout au long de sa vie. Dans la pratique, la décision de réaliser une mammographie augmente seulement 0,1% le risque de cancer du sein.

Parmi les limites se trouvent les faux négatifs, les cancers intermédiaires et les deuxièmes citations.

· Faux négatifs. Dans ces cas, malgré le cancer du sein, les troubles ne sont pas vus dans la mammographie.

Les faux négatifs sont déterminés par les limites de l'étude mammographique : les femmes doivent savoir qu'un pourcentage important des cancers peut rester indétectable, en particulier chez les femmes qui sont en phase préménopausée et celles qui ont des mamelles (mamelles à haute densité) avec une teneur élevée en tissu fibroclandestin. En fait, ces femmes ont un risque accru de cancer du sein.

Il convient de noter que la sensibilité des mammographies n'est pas aussi élevée que celle indiquée dans les premières recommandations de dépistage, lorsqu'elle a été considérée entre 85-95%. La gamme de sensibilité réelle de la mammographie est plus large, entre 68 et 95%, pouvant être plus faible dans les seins à haute densité.

· Cancer intermédiaire. Ils sont des cancers diagnostiqués entre des mammographies de dépistage.

· Deuxième rencontre. Un autre inconvénient du dépistage est que le radiologue ne lit pas la mammographie au moment où il est fait, donc il donne un deuxième rendez-vous à certaines femmes pour terminer l'étude.

Les taux élevés pour donner un nouveau rendez-vous augmentent les coûts du programme et provoquent une anxiété inutile pour les femmes (faux positifs). Cependant, lorsque le taux de la deuxième date est faible, le taux de détection diminue et le cancer augmente.

Débat sur le débat

En santé publique, la validité des programmes de dépistage du cancer du sein chez les femmes saines est continuellement discutée.

Le débat s'est intensifié avec une étude réalisée entre 1986 et 2008 ("Analyse rétrospective descriptive des tendances de la mortalité") entre les femmes américaines de plus de 40 ans depuis leur publication en 2012 dans le New England Journal of Medicine.

Les conclusions de cette étude ont soulevé de grandes incertitudes sur la valeur des mammographies de dépistage, indiquant que leur incidence sur la diminution de la mortalité est faible et que le nombre de surdiagnostics est élevé (31% du total des cancers diagnostiqués).

Évaluation des avantages

En 2012, l'impact des programmes de détection précoce dans différents pays européens a été revu.

Il s'agit d'une revue systématique de la littérature qui évalue le comportement de mortalité chez les femmes invitées au programme, les femmes actives et les femmes non tamisées. Comprend 17 études de tendance à la mortalité, 20 études d'impact basées sur la mortalité et 8 études de cas et de contrôle.

Sur les 17 études de tendance, 12 quantifient l'incidence de la mortalité par cancer du sein et, comparant les délais avant et après le dépistage, estiment une diminution de 28% à 36%.

Les résultats des études d'impact basées sur la mortalité, les cas et les contrôles sont méthodologiquement plus acceptables.

Dans les études d'impact basées sur la mortalité, le taux de mortalité a diminué de 25% [ratio de probabilités ou indice Odss Ratio 0,75; et l'intervalle de confiance, de 95% (0,69-0,81)] chez les femmes invitées, et de 38% [indice Odss Ratio 0,62; et un intervalle de confiance de 95% (0,56-0,69)] chez les femmes actives.

Dans les études de cas et les contrôles, la mortalité a diminué de 31% [Odss Ratio 0,69; et l'intervalle de confiance, de 95% (0,57-0,83)] chez les femmes invitées et de 48% chez les femmes déposées.

Cette révision tient compte de la validité méthodologique des études et des analyses statistiques, raison principale du débat sur les tendances de mortalité.

En résumé, la baisse de la mortalité chez les femmes invitées au programme oscille entre 25 et 31% et la baisse active chez les femmes établies entre 38 et 48%.

Cette étude a également évalué les surdiagnostics: la moyenne des excès de cancer est de 6,5% par rapport à ceux qui seraient diagnostiqués sans criblage (variabilité de 1-10% entre les études).

Cette estimation est très éloignée des valeurs obtenues dans les études de tendances de mortalité (supérieures ou égales à 30%).

Cette différence s'explique probablement par l'existence d'études et d'analyses moins adéquates.

L'évaluation des faux positifs suppose un risque cumulé pour une femme souillée tous les deux ans entre 50-69: 17% en procédures non invasives et 3% en procédures invasives (biopsies).

Ainsi pour 1000 femmes cribées en 20 ans:

· Cancers du sein diagnostiqués: 71 cas.

· Baisse de la mortalité: Éviter 7-9 décès (30 cas estimés).

· Surdiagnostics: 4 cas (parmi les 67 cas attendus).

· Faux positifs: 200 cas (170 seulement avec des procédures non invasives et 30 avec biopsie).

Autres études européennes récentes (publiées entre 2010 et 2012):

Région italienne de Florence: Parmi les femmes de 50 à 59 ans, on estime que la mortalité a diminué de 43% et entre 60 et 69 ans de 48%, tandis que le taux de surdiagnostic est de 10%. Le coût global pour sauver une vie est inférieur à celui d'une tumeur diagnostiquée (étude de cohorte et suivi d'une moyenne de 15 ans à 51.096 femmes entre 1971 et 2008).

À Nimègue, aux Pays-Bas, 55.925 femmes (50-69 ans) ont été suivies (cas et contrôles) entre 1975 et 2008, le bénéfice estimé de la baisse de 35% [indice Odss Ratio 0,65 et l’intervalle de confiance de 95% (0,49-0,87)]

Des études comparatives menées en Suède et en Angleterre chez les femmes âgées de 50 à 69 ans montrent que le bénéfice absolu des vies sauvées est de 8,4 à 5,7 pour 1000 femmes invitées à élever 20 ans. Le nombre de surdiagnostics pour 1000 femmes était respectivement de 4,3 et 2,3.

En termes absolus, 2-2,5 vies ont été sauvées pour chaque surdiagnostic effectué.

En 2009, le service United States Preventive Services Task Force a réalisé une méta-analyse pour évaluer l'efficacité des programmes de détection aux États-Unis. et a conclu que chez les femmes âgées de 50-70 ans, la mortalité a diminué de 16,5% par rapport aux femmes qui n'étaient pas dans les programmes de détection.

En ce qui concerne l'âge objectif des programmes, il existe un consensus entre 50-69 ans, puisque l'efficacité du dépistage a été démontrée dans différents essais, dont ceux mentionnés ci-dessus.

Cependant, l'extension du dépistage aux jeunes femmes (40-49 ans) suscite des débats, probablement parce que les essais cliniques qui ont jeté les bases du dépistage de la population n'ont pas montré une baisse significative de la mortalité des jeunes femmes, bien que des études récentes suggèrent que cet âge est également efficace, mais dans une moindre mesure.

En dehors de son incidence sur la mortalité, le débat sur le groupe de cette tranche d'âge s'adresse également au rapport coût-risque-bénéfice, puisque le cancer est mineur, les tumeurs se développent plus vite et la densité du sein diminue (sensibilité et spécificité de la mammographie).

Le manque d'accord génère des messages contradictoires entre la population et les professionnels, provoquant de nombreux dépistages opportunistes avant l'âge d'accès aux programmes.

Dans le cas des femmes de plus de 70 ans, bien que l'incidence du cancer du sein et la sensibilité de la mammographie soient plus importantes, elles se sont écartées des programmes de population, car un faible taux de participation était prévu.

Conclusions

Aujourd'hui, on peut affirmer qu'une femme inscrite dans le programme d'enlèvement a un risque moindre de décès par cancer du sein qu'une autre femme qui n'est pas dans le programme de dépistage, et le bénéfice est estimé entre 16,5% et 48%.

Ces vies sauvées justifient par elles-mêmes la réalisation d'un test de dépistage, bien qu'il soit nécessaire d'approuver un taux de surdiagnostics et de faux positifs.

Références