Bularreko minbizia goiz detektatzeko programak: onuren eta kalteen ebaluazioa
Sendagile kliniko nagusia, Erradiodiagnostiko Zerbitzua
Onkologikoa Fundazioa
Bahetze-programen eraginkortasuna Suedia, Eskozia, New York eta Kanadan 1963. eta 1982. urteen artean egindako ausazko 8 saiakuntzatan ebaluatu zen lehen aldiz. Egin zen metaanalisiak adierazi zuen heriotza-tasa % 30 jaitsi zela 50-74 urte arteko emakumeen artean.
2002an, Minbizia Ikertzeko Nazioarteko Agentziak adostu zuen, argitaratu zen ebidentziaren berrikusketan oinarrituz, bahetze mamografikoa eraginkorra dela bularreko minbiziak eragiten duen heriotza-tasa jaisteko.
2003ko abenduan, bahetze-mamografiak egiteko gomendatu zien estatu kideei Europako Kontseiluak. Oinarri horiek kontuan hartuz jarri dituzte abian beren programak Europako estatuek.
2007an, Europar Batasuneko 50-69 urte arteko 54 milioi emakumeri egin zitzaien bularreko minbiziaren bahetzea, politika horiek onartu zituzten 22 estatu kideetan.
Orain bahetzea orokortuta dagoela, bularreko minbiziaren bahetzeak biztanleengan duen eraginari buruzko informazioa emango duten azterketa nagusi bihurtuko dira hainbat azterketa-mota.
Euskal Autonomia Erkidegoko egoera
Bularreko minbizia da, oraindik ere, minbizi ohikoena emakumeen artean (Euskadiko emakumeek 2008. eta 2009. urteetan izandako minbizien % 26,2 eta % 26,5).
Haren eragina nabarmen hazi da, bereziki 1990eko hamarkadaren bigarren erdialdean, populazio-bahetzea abian jarri zenetik.
Urtean diagnostikatzen diren kasuen kopurua 687tik 1.226ra igo da 1986-2006 epean, baina hazkundea ez da hain nabarmena adinen arabera lortutako tasetan.
Bularreko minbizia duten emakumeen biziraupena 19,5 puntu igo da: % 67,9koa zen 1986-1989 epean, eta bost urterako biziraupen erlatiboa % 87,4koa izatera igaro zen 2000-2004 epean.
Heriotza-tasa nabarmen jaitsi da: 100.000 emakumetik 26koa zen 1992an, eta 17,6koa, 2008an.
Detekzio Goiztiarreko Programa ezarri zenetik, igo egin da tratamendu kirurgiko kontserbatzailea: programatik kanpo zeuden emakumeen artean % 43koa zen datua, eta programan zeuden emakumeen artean % 72koa izatera igaro zen.
Aldaketa horiek diagnostiko goiztiarrarekin eta tratamenduetan izandako hobekuntzekin erlazionatuta daude.
Bahetze-proban, aldebiko mamografia (bi proiekzio: erdiko-alboko zeharkakoa eta kraniokaudala) egiten da bi urtean behin.
Hasiera: 1995eko azaroan Araban eta Debagoienan; 1997an zabaldu zen EAEko gainerako eremuetara.
Hasieran, EAEko 50-64 urte arteko emakume guztiak. 2006an, programa 69 urtera arteko emakumeei zabaltzea onartu zen. 2011n, lehen mailako familian bularreko minbiziaren aurrekariak zituzten 40-49 urte arteko emakumeei zabaltzea onartu zen.
Emakumearentzako informazioa, bahetzea egiteko erabakiaren aurrean
Bahetze-programan parte hartzen duen emakumeak probaren onuren nahiz kalte eta mugen berri izan behar du.
Ezagunak izan ohi dira onurak , eta haietariko bat da bularreko minbiziaren detekzio goiztiarra, sintomak agertu baino lehen. Hala, goiz has daiteke tratamenduarekin, eta tratamendu oldarkorren beharra jaitsi egiten da (tratamendu kirurgikoak, kimioterapia eta erradioterapia), eta biziraupena luzatu; horrenbestez, bularreko minbiziak eragiten duen heriotza-tasa jaitsi egiten da.
Kalteak garrantziaren arabera aipatuko ditugu, eta hauek dira: gaindiagnostikoa, positibo faltsuak eta X izpiekiko esposizioa.
· Gaindiagnostikoa (edo gehiegizko diagnostikoen kopurua). Bahetzearen bidez diagnostikatutako bularreko minbizi guztiak ez dira minbizi oldarkorrak. Mamografiarik egin ezean, ez lukete sintomarik izango kasu batzuek. Baina minbizi-kasu horiek ezin dira bereizi diagnostikatu ez eta tratamendurik gabe utzita hilgarriak diren kasuetatik. Bularreko tumoreen bilakaera eta oldarkortasuna aurreikusteko eskuragarri dagoen informazioa oso eskasa da, bereziki in situ kartzinomaren kasuan. Tumoreen bilakaeraren adierazleak hobeto ezagutu behar dira, eta, hala, tratamenduaren zama murriztu.
Beraz, gaur egun bularreko minbiziaren heriotza-tasa jaitsi nahi badugu, minbizien gehiegizko diagnostikoen tasa bat onartu behar dugu, eta, horrenbestez, beharrezkoak ez diren tratamenduen tasa bat.
· Positibo faltsuak . Mamografietan detektatutako anormaltasunak dira, eta azterketa osagarri ez-inbaditzaileak (beste proiekzio mamografiko batzuk, ekografia eta/edo erresonantzia magnetikoa) edo inbaditzaileak (biopsia) eskatzen dituzte. Azken emaitza izaten da aldaketak onberak direla, eta ez dela bularreko minbizirik.
· X izpiekiko esposizioaren arriskuak. Mamografietan oso txikia da erradiazioarekiko esposizioa.
Berriki egindako azterketa batean, erradiazioak eragindako bularreko minbizien arriskua bahetze-epe osoan aztertutako 1.000 emakumetik 1ekoa dela zenbatetsi dute.
Emakumeen artean, bizitzan zehar bularreko minbizia izateko arriskua 10 emakumetik 1ek du. Praktikan, mamografia bat egiteko erabakiak % 0,1 soilik handitzen du bularreko minbizia izateko arriskua.
Mugen artean, berriz, negatibo faltsuak, bitarteko minbiziak eta bigarren hitzorduak daude.
· Negatibo faltsuak . Kasu hauetan, bularreko minbizia izan arren, asaldurak ez dira ikusten mamografian.
Azterketa mamografikoaren beraren mugek zehazten dituzte negatibo faltsuak: emakumeek jakin behar dute minbizien ehuneko garrantzitsu bat detektatu gabe gera daitekeela, bereziki menopausiaren aurreko fasean dauden emakumeen eta ehun fibroglandular askoko bularrak (dentsitate handiko bularrak) dituztenen artean. Emakume horiek, izatez, bularreko minbizia izateko arrisku handiagoa dute.
Esan behar da mamografien sentsibilitatea ez dela bahetzea egiteko lehenengo gomendioetan esan zen bezain handia; orduan % 85-95 artekoa zela esan zen. Mamografiaren sentsibilitate errealaren tartea zabalagoa da, % 68-95 artekoa, eta txikiagoa ere izan daiteke dentsitate handiko bularretan.
· Bitarteko minbizia . Bahetze-mamografien artean diagnostikatutako minbiziak dira.
· Bigarren hitzorduak. Bahetzearen beste eragozpenetako bat da erradiologoak ez duela mamografia irakurtzen egiten den unean bertan, eta, horrenbestez, bigarren hitzordu bat ematen zaie emakume batzuei, azterketa osatzeko.
Beste hitzordu bat emateko tasa altuek programaren kostuak areagotzen dituzte, eta beharrezkoa ez den antsietatea eragin emakumeei (positibo faltsuak). Bigarren hitzorduaren tasa txikia denean, ordea, murriztu egiten da detekzio-tasa, eta igo bitarteko minbizia.
Eztabaida
Osasun Publikoan etengabe eztabaidatzen da zer baliozkotasun duten bularreko minbiziaren bahetze-programek emakume osasuntsuen artean.
Eta eztabaida areagotu egin da 2012an New England Journal of Medicine aldizkarian argitaratu zenetik 40 urte baino gehiagoko emakume estatubatuarren artean 1986. eta 2008. urteen artean egindako azterketa bat ("Heriotza-tasaren joeren atzera begirako azterketa deskribatzailea").
Azterketa horren ondorioetan, bahetze-mamografien balioari buruzko zalantza handiak mahaigaineratu ziren, eta adierazi zen heriotza-tasa jaisteko eragin txikia izan duela eta gaindiagnostikoen kopurua handia dela (diagnostikatutako minbizi guztien % 31).
Onuren ebaluazioa
2012an, detekzio goiztiarreko programen eragina berrikusi zen Europako hainbat herrialdetan.
Literaturaren berrikusketa sistematiko bat da, eta heriotza-tasaren portaera ebaluatzen du, programara gonbidatutako emakumeen, modu aktiboan bahetutako emakumeen eta bahetu gabeko emakumeen artean. Heriotza-tasaren joeraren 17 azterketa, heriotza-tasan oinarritutako 20 eragin-azterketa, eta kasu eta kontrolen 8 azterketa jasotzen ditu.
Joeraren 17 azterketetatik 12k bularreko minbiziaren ondoriozko heriotza-tasaren eragina kuantifikatzen dute, eta bahetzearen aurreko eta osteko epeak erkatzen dituztenetan, % 28tik % 36ra arteko jaitsiera zenbatesten dute.
Heriotza-tasan, eta kasu eta kontroletan oinarritutako eragin-azterketen emaitzak onargarriagoak dira metodologiari dagokionez.
Heriotza-tasan oinarritutako eragin-azterketetan, heriotza-tasa % 25 jaitsi zen [probabilitateen zatidura edo Odss Ratio indizea 0,75; eta konfiantza-tartea, % 95 (0,69-0,81)] gonbidatutako emakumeen artean, eta % 38 [ Odss Ratio indizea 0,62; eta konfiantza-tartea, % 95 (0,56-0,69)] bahetzea modu aktiboan egindakoen artean.
Kasuen eta kontrolen azterketetan, heriotza-tasa % 31 jaitsi zen [ Odss Ratio indizea 0,69; eta konfiantza-tartea, % 95 (0,57-0,83)] gonbidatutako emakumeen artean, eta % 48, bahetutako emakumeen artean.
Berrikusketa horrek kontuan hartzen du azterketen diseinuen eta estatistika-analisien baliozkotasun metodologikoa, eta horixe da, hain zuzen, heriotza-tasaren joerei buruzko azterketen eztabaidaren arrazoi nagusia.
Laburbilduz, programara gonbidatutako emakumeen arteko heriotza-tasaren jaitsiera % 25-31 artekoa da, eta modu aktiboan bahetutako emakumeen arteko jaitsiera, % 38-48 artekoa.
Gaindiagnostikoak ere ebaluatzen dira azterketa horretan: minbizien gehiegizko diagnostikoen batezbestekoa % 6,5 da, bahetzerik gabe diagnostikatuko liratekeenekin alderatuta (% 1-10 arteko aldakortasuna azterketen artean).
Zenbatespen hori oso urrun dago heriotza-tasaren joeren azterketetan lortutako balioetatik (% 30koak edo handiagoak).
Ziur asko, hain egokiak ez diren azterketak eta analisiak izateak azaltzen du alde hori.
Positibo faltsuen ebaluazioak arrisku metatu hau ematen du 50-69 urteen artean bi urtean behin bahetzen den emakume baten kasuan: % 17koa, prozedura ez-inbaditzaileetan, eta % 3koa, prozedura inbaditzaileetan (biopsiak).
Horrenbestez, 20 urtean bahetutako 1.000 emakume bakoitzeko:
· Diagnostikatutako bularreko minbiziak: 71 kasu.
· Heriotza-tasaren jaitsiera: 7-9 heriotza saihestu (zenbatetsitako 30 kasuko).
· Gaindiagnostikoak: 4 kasu (esperotako 67 kasutatik).
· Positibo faltsuak: 200 kasu (170, prozedura ez-inbaditzaileekin soilik, eta 30, biopsia eta guzti).
Europan berriki egindako beste azterketa batzuk (2010. eta 2012. urteen artean argitaratuak):
Italiako Florentzia eskualdea: 50-59 urte arteko emakumeen artean heriotza-tasa % 43 jaitsi dela zenbatesten dute, eta 60-69 urteko emakumeen artean, % 48; gaindiagnostikoen tasa % 10ekoa da. Bizitza bat salbatzeko koste orokorra diagnostikatutako tumore batena baino txikiagoa da (kohorte-azterketa, eta batez beste 15 urteko segimendua 51.096 emakumeri, 1971. eta 2008. urteen artean).
Nimegan, Herbehereetan, segimendua (kasuak eta kontrolak) egin zaie 55.925 emakumeri (50-69 urte) 1975tik 2008ra, eta jaitsieraren onura zenbatetsia % 35ekoa da [ Odss Ratio indizea 0,65; eta konfiantza-tartea, % 95 (0,49-0,87)]
Suedian eta Ingalaterran 50 eta 69 urte arteko emakumeen artean egindako azterketa konparatiboek erakusten dute salbatutako bizitzen onura absolutua 8,4 eta 5,7koa dela 20 urtez bahetzera gonbidatutako 1.000 emakumeko. Gaindiagnostikoen kopurua, berriz, 4,3koa eta 2,3koa izan zen 1.000 emakumeko, hurrenez hurren.
Termino absolututan, 2-2,5 bizitza salbatu ziren egin zen gaindiagnostiko bakoitzeko.
2009an, metaanalisi bat egin zuen United States Preventive Services Task Force zerbitzuak, AEBko detekzio-programen eraginkortasuna ebaluatzeko, eta, 50-70 urteko emakume bahetuen artean, heriotza-tasa % 16,5 jaitsi zela ondorioztatu zuen, detekzio-programetan ez zeuden emakumeekin alderatuta.
Programen xede-adinari dagokionez, adostasuna dago 50-69 urte arteko tartean, bahetzearen eraginkortasuna frogatu egin baita hainbat saiakuntzatan, gorago aipatutakoetan, besteak beste.
Baina bahetzea emakume gazteagoetara (40-49 urte) zabaltzeak eztabaida sortzen du, ziur asko biztanleriaren bahetzearen oinarriak jarri zituzten saiakuntza klinikoek ez zutelako frogatu jaitsiera esanguratsua emakume gazteagoen heriotza-tasan; hala ere, berriki egindako azterketek iradokitzen dute adin horretan ere eraginkorra dela, maila txikiagoan bada ere.
Heriotza-tasan duen eragina albo batera utzita, adin-tarte horretako taldeari buruzko eztabaida kostua-arriskua-onura erlaziora ere bideratzen da; izan ere, minbiziaren eragina txikiagoa da, tumoreak azkarrago hazten dira eta bularraren dentsitatea handiagoa da (mamografiaren sentsibilitatea eta espezifikotasuna murriztu egiten dira).
Adostasunik ez izateak mezu kontraesankorrak sortzen ditu biztanleengan eta profesionalengan, eta, hala, bahetze oportunista ugari egiten dira programetan sartzeko adinera iritsi aurretik.
70 urtetik gorako emakumeei dagokienez, bularreko minbiziaren eragina nahiz mamografiaren sentsibilitatea handiagoak diren arren, baztertu egin izan dira biztanleria-programetatik, parte-hartzearen tasa txikia izango zela aurreikusten zelako.
Ondorioak
Gaur egun esan daiteke bahetze-programan dagoen emakume batek bularreko minbiziaren ondorioz hiltzeko arrisku txikiagoa duela bahetze-programan ez dagoen batek baino, eta onura % 16,5 eta % 48 artekotzat jotzen da.
Salbatutako bizitza horiek berez justifikatzen dute bahetze-proba egitea, gaindiagnostikoen eta positibo faltsuen tasa bat onartu behar den arren.
Erreferentziak
Idatzi zuk zeuk Gai librean atalean
Gai librean aritzeko, bidali zure artikulua aldizkaria@elhuyar.eus helbidera
Hauek dira Gai librean atalean Idazteko arauak
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
