También pueden hablar los laringectomizados de Euskal Herria
Como se ha comentado en artículos anteriores, las fistuloplastias primarias y secundarias han sido el eje central de nuestro estudio. Para comunicar nuestras técnicas quirúrgicas, nos centraremos en el mismo reparto.
Fistuloplastia fonatoria primaria Á
En julio de 1981 comenzamos a realizar fistuloplastias fonatorias primarias.
Mientras que para algunos es costumbre y éxito poner una prótesis en la fístula, para nosotros el objetivo es que el enfermo circule sin prótesis.
Si se desea que se mantenga y se extienda cualquier técnica quirúrgica, ésta debe ser fácil de realizar, rápida y eficaz.
Los pasos a seguir en nuestra técnica quirúrgica son:
- Corte en U Al igual que en las laringectomías convencionales, se levanta la piel y el nervio muscular.
- Traqueotomía El tipo de traqueotomía para la fistuloplastia es importante. La traqueotomía en U se realiza mediante corte horizontal y en la parte inferior del primer o segundo anillo traqueal.
- Según el estado de los Ganglios, procederemos a su vaciado.
- Extracción de laringes Primero se extrae la laringe, incluido el hioide, de arriba hacia abajo y después, si se ve necesario, de abajo hacia arriba.
- Si durante la extracción de la laringe se ha conservado el sello cricoideo, cortaremos por medio del bisturí toda la esquina superior de la mucopericondria y lo liberaremos hacia abajo hasta llegar al borde inferior del cricoide. En ese momento se procede a la extracción del cricoide.
- Hacer la fístula es hacer la Fístula (si queremos que funcione y se cierre bien) lo mejor posible, es el paso más importante de nuestra técnica.
- Musculoplastia Los músculos cricofaríngeos se contraen hacia atrás cuando se cortan de su implante cricoidal, es decir, hacia los lados del esófago. Por lo tanto, debemos buscarlos y pincharlos. Después cogemos los extremos y los cogeremos en la línea central. De esta manera se quedan muy atrevidos sobre la fístula.
- Recubrimiento de fistuloplastia Se cubrirán los músculos cosidos en la línea central.
- Colocación de las sondas (K-31) en la fístula introducimos una fina sonda de alimentación infantil.
- La Tunelizaci??n en la parte superior de la Mucopericondr?a da dos o tres puntos por dedo y construimos un t?Šrmino. Este túnel debe ser capaz de formar un amplio traqueostoma y de que la fístula no quede muy oculta en la parte superior del traqueostoma.
- Cerramos la faringe para que no queden faringostomas a nivel de la mucosa faringo-esofágica hacemos dos costuras. En nuestra experiencia no se producen faringostomas.
- Costura por planosDisminución de la piel y del nervio muscular. En el lugar donde estaban los ganglios colocamos las redoyas y empezamos por la línea de media costura y con seda fina, al principio. La piel se cose a la mucopericondria y se forma la parte superior del traqueostoma. Mediante esta técnica quirúrgica se ha mejorado la deglución y se han tenido que colocar pocas prótesis. Sólo el 14% de los pacientes ha necesitado prótesis. El paciente tratado mediante esta técnica puede hablar cubriendo el traqueostoma con el dedo o colocando una válvula fonatoria. En caso necesario se colocará un tubo de silicona en el traceostoma. De esta forma se mejora la cobertura del traqueostoma y por tanto la calidad de la voz.
Fistuloplastia fonatoria por punción y anestesia general.
Fistuloplastias fonatorias secundarias
En este apartado hay dos tipos de corte:
- Fistuloplastia secundaria de subidas traqueales
- Fistuloplastia secundaria de punción traqueal
Vamos a analizar estos dos tipos de cortes.
Fistuloplastia secundaria de subidas traqueales
Esta técnica se empezó a aplicar a pacientes a los que en el momento de la laringectomía total no se les quitó el cricoide, ya que a estos pacientes no se les podía aplicar la técnica de punción traqueal. Viendo los buenos resultados de esta técnica y viendo que el enfermo podía circular sin prótesis, comenzamos a aplicar el cricoide a los pacientes extirpados.
La técnica quirúrgica es similar a la que hemos expuesto en el fistuloplastia fonatorio primario.
Si el cricoide no se ha extraído previamente, se libera hasta el primer anillo traqueal. Si no hay cricoides se suelta hasta el segundo y tercer anillo traqueal.
En la pared posterior de la tráquea hacemos un corte vertical de 8 mm de longitud, dejando la parte superior entre dos y tres milímetros. Aquí, con la misma técnica utilizada en la fistuloplastia fonatoria primaria, se forma la fístula con el esófago.
La sustitución de la punción traqueal por esta técnica se debe a que el paciente puede circular sin prótesis. Sin embargo, cuando los traqueostomas son muy pequeños, el paciente puede realizar una punción traqueoesofágica cuando la pared traqueoesofágica es muy ancha o la vía faringoesofágica es estrecha.
Si los pacientes ya tienen algo de voz erigmofónica, deben entender que tras el corte no deben tragar aire (sino utilizar aire de los pulmones). Los pacientes adquieren rápidamente este nuevo mecanismo de fonación. Sin embargo, mantienen la voz erigmofónica y la pueden usar cuando quieran. Algunos pacientes afirman que su voz erigmofónica ha mejorado tras el corte.
Al tratarse de una fístula operativamente trabajada, normalmente no se cerrará nunca. Aunque necesitan una prótesis para comer o beber, pueden quitarse para dormir o hablar sin riesgo de cierre de la fístula.
En el caso de los pacientes que van a poner prótesis, es muy fácil ponerla, ya que la fístula está siempre abierta y las prótesis son cortas.
Sin prótesis, absorbe bien dos tercios de los pacientes y sólo un tercio necesita prótesis de deglución.
Fistuloplastia fonatoria secundaria de punción traqueal
En 1981, siguiendo el método de SINGER-BLOM, comenzamos a aplicar la técnica de punción traqueal. Si el paciente se coloca en decúbito supino y se comienza con anestesia general, en la actualidad se utiliza anestesia local.
De este modo, esta técnica quirúrgica puede ser aplicada de forma itinerante y consiste en que el paciente sepa después de la intervención, retire y ponga la prótesis y cubra bien el traqueostoma con el dedo.
La técnica es muy sencilla y se realiza en cinco minutos.
En el lugar elegido para la punción se inyecta 1 cm 3 anestesia local.
Un tubo de teflón se introduce por la boca y desde este tubo el fibroscopio para poder ver la aguja para la punción.
El catéter con aguja se introduce a través del tubo hasta que lo ve sacando por la boca.
Después abrimos la fístula y allí colocamos la prótesis. De esta forma el paciente puede empezar a hablar inmediatamente. Esta técnica puede ser utilizada con anestesia general cuando las circunstancias de los pacientes así lo requieran.
Esta técnica es sencilla de realizar y el cirujano no requiere ninguna habilidad especial.
La voz que se consigue es mejor que la mejor voz erigmofónica.
El porcentaje de éxitos oscila entre el 80% y el 90% y puede ser mayor si se cumplen adecuadamente las expectativas.
Prótesis fonatorias
Las primeras prótesis fonatorias fueron presentadas por SINGER y BLOM en 1979 en los EEUU. Desde entonces ha aparecido en el mercado varias prótesis y en este momento hay un alemán, un francés, un holandés, un italiano, unos estadounidenses y el nuestro, que publicamos en 1983.
Nuestra prótesis fonatoria es de silicona y hemos realizado modelos de dos diámetros y tres largos. Esta prótesis no tiene picor, ni en la tráquea ni en el esófago y su mecanismo de protección es membranoso.
Mientras algunas prótesis van a ser modificadas por el médico, el paciente puede cambiar la nuestra. De esta forma el paciente se hace independiente del médico.
La prótesis se utiliza en técnicas secundarias de punción traqueal y en técnicas de elevación traqueal con fuga de líquido.
Válvulas fonatorias
El problema de todas las técnicas quirúrgicas es la formación del traqueostoma. Por tanto, para poder fonar (pronunciar) será necesario cubrir el traqueostoma.
La forma más sencilla de cerrar el traqueostoma es mediante el uso del dedo, pero esta práctica genera ciertas molestias. Por un lado, el uso de una mano de fonación significa que no se puede utilizar esa mano de trabajo. Por otra parte, si las manos no están limpias no es nada higiénico recubrir el traqueostoma con los dedos.
Por ello, han aparecido nuevos sistemas de recubrimiento del traqueostoma. En este momento existen en el mercado cuatro modelos diferentes: los dos estadounidenses, uno alemán y el otro inglés. Las válvulas fonatorias evitan que el paciente coloque periódicamente el dedo en el traqueostoma.
Resultados fonatorios de las fistuloplastias fonatorias
Una de las consecuencias más importantes de estos cortes es la falta de rehabilitación para hablar, ya que los pacientes aprenden a hablar inmediatamente.
En cuanto a la calidad de voz, este factor se mide en varios parámetros.
- Inteligibilidad La voz de los pacientes que han sufrido fistuloplastia fonatoria es muy comprensible cuando están hablando por teléfono, a pesar del ruido que hay. La pronunciación de los fonemas es más clara que con la voz erigmofónica.
- La frecuencia varía de un paciente a otro. Incluso un paciente puede cambiar la frecuencia a su gusto. Algunos también pueden cantar.
- Afición y ritmo Como no hay que tragar aire y se puede utilizar el aire de los pulmones, el ritmo es similar a la voz natural.
- Intensidad La intensidad de la voz fistuloplástica es mayor que la de la voz erigmofónica. Mientras que la intensidad del primero varía entre 70 y 95 dB, la del segundo oscila entre 57 y 70 dB.
- Aceptabilidad La voz fistuloplástica es mucho más aceptable en la sociedad que la voz erigmofónica. El enfermo también se siente más satisfecho con la voz fistuloplástica que con la voz erigmofónica. Desde el punto de vista clínico los resultados son variables y dependen del criterio de los quirófanos.
Nosotros hemos fabricado 300 fistuloplastias, de las cuales 175 fistuloplastias primarias y 125 secundarias. El porcentaje de éxitos ha sido del 85%. Estos resultados son bastante buenos para poder seguir este camino.
Aquí finaliza esta serie de artículos sobre laringectomía. Una enfermedad que en su día provocaba la muerte. En la actualidad, la vida ha superado.
Traductores: J. Aizpurua Sarasola y J. Agirre
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