També poden parlar els laringectomizados d'Euskal Herria
Com s'ha comentat en articles anteriors, les fistuloplastias primàries i secundàries han estat l'eix central del nostre estudi. Per a comunicar les nostres tècniques quirúrgiques, ens centrarem en el mateix repartiment.
Fistuloplastia fonatoria primària Á
Al juliol de 1981 comencem a realitzar fistuloplastias fonatorias primàries.
Mentre que per a alguns és costum i èxit posar una pròtesi en la fístula, per a nosaltres l'objectiu és que el malalt circuli sense pròtesi.
Si es desitja que es mantingui i s'estengui qualsevol tècnica quirúrgica, aquesta ha de ser fàcil de realitzar, ràpida i eficaç.
Els passos a seguir en la nostra tècnica quirúrgica són:
- Cort en O Igual que en les
laringectomías convencionals, s'aixeca la pell i el nervi muscular. - Traqueotomia El
tipus de traqueotomia per a la fistuloplastia és important. La traqueotomia en O es realitza mitjançant cort horitzontal i en la part inferior del primer o segon anell traqueal. - Segons
l'estat dels Ganglis, procedirem al seu buidatge. - Extracció de laringes
Primer s'extreu la laringe, inclòs el hioide, de dalt cap avall i després, si es veu necessari, de baix cap amunt. - Si durant l'extracció de la
laringe s'ha conservat el segell cricoideo, tallarem per mitjà del bisturí tota la cantonada superior de la mucopericondria i l'alliberarem cap avall fins a arribar a la vora inferior del cricoide. En aquest moment es procedeix a l'extracció del cricoide. - Fer la fístula és fer la
Fístula (si volem que funcioni i es tanqui bé) tan bé com sigui possible, és el pas més important de la nostra tècnica. - Musculoplastia Els
músculs cricofaríngeos es contreuen cap endarrere quan es tallen del seu implant cricoidal, és a dir, cap als costats de l'esòfag. Per tant, hem de buscar-los i punxar-los. Després agafem els extrems i els agafarem en la línia central. D'aquesta manera es queden molt atrevits sobre la fístula. - Recobriment de fistuloplastia
Es cobriran els músculs cosits en la línia central. - Col·locació de les
sondes (K-31) en la fístula introduïm una fina sonda d'alimentació infantil. - La Tunelizaci??n
en la part superior de la Mucopericondr?a dóna dos o tres punts per dit i construïm un t?Šrmino. Aquest túnel ha de ser capaç de formar un ampli traqueostoma i que la fístula no quedi molt oculta en la part superior del traqueostoma. - Tanquem la faringe perquè
no quedin faringostomas a nivell de la mucosa faringo-esofàgica fem dues costures. En la nostra experiència no es produeixen faringostomas. - Costura per plans Disminució de la pell i del nervi muscular. En el lloc on estaven els ganglis col·loquem les redoyas i comencem per la línia de mitja costura i amb seda fina, al principi. La pell es cus a la mucopericondria i es forma la part superior del traqueostoma. Mitjançant aquesta
Fistuloplastia fonatoria per punció i anestèsia general.
tècnica quirúrgica s'ha millorat la deglució i s'han hagut de col·locar poques pròtesis. Només el 14% dels pacients ha necessitat pròtesis.
El pacient tractat mitjançant aquesta tècnica pot parlar cobrint el traqueostoma amb el dit o col·locant una vàlvula fonatoria. En cas necessari es col·locarà un tub de silicona en el traceostoma. D'aquesta forma es millora la cobertura del traqueostoma i per tant la qualitat de la veu.
Fistuloplastias fonatorias secundàries
En aquest apartat hi ha dos tipus de tall:
- Fistuloplastia secundària de pujades traqueals
- Fistuloplastia secundària de punció traqueal
Analitzarem aquests dos tipus de corts.
Fistuloplastia secundària de pujades traqueals
Aquesta tècnica es va començar a aplicar a pacients als quals en el moment de la laringectomía total no se'ls va llevar el cricoide, ja que a aquests pacients no se'ls podia aplicar la tècnica de punció traqueal. Veient els bons resultats d'aquesta tècnica i veient que el malalt podia circular sense pròtesi, comencem a aplicar el cricoide als pacients extirpats.
La tècnica quirúrgica és similar a la que hem exposat en el fistuloplastia fonatorio primari.
Si el cricoide no s'ha extret prèviament, s'allibera fins al primer anell traqueal. Si no hi ha cricoide es deixa anar fins al segon i tercer anell traqueal.
En la paret posterior de la tràquea fem un tall vertical de 8 mm de longitud, deixant la part superior entre dos i tres mil·límetres. Aquí, amb la mateixa tècnica utilitzada en la fistuloplastia fonatoria primària, es forma la fístula amb l'esòfag.
La substitució de la punció traqueal per aquesta tècnica es deu al fet que el pacient pot circular sense pròtesi. No obstant això, quan els traqueostomas són molt petits, el pacient pot realitzar una punció traqueoesofágica quan la paret traqueoesofágica és molt ampla o la via faringoesofágica és estreta.
Si els pacients ja tenen una mica de veu erigmofónica, han d'entendre que després del tall no han d'empassar aire (sinó utilitzar aire dels pulmons). Els pacients adquireixen ràpidament aquest nou mecanisme de fonació. No obstant això, mantenen la veu erigmofónica i la poden usar quan vulguin. Alguns pacients afirmen que la seva veu erigmofónica ha millorat després del tall.
En tractar-se d'una fístula operativament treballada, normalment no es tancarà mai. Encara que necessiten una pròtesi per a menjar o beure, poden llevar-se per a dormir o parlar sense risc de tancament de la fístula.
En el cas dels pacients que posaran pròtesis, és molt fàcil posar-la, ja que la fístula està sempre oberta i les pròtesis són curtes.
Sense pròtesi, absorbeix bé dos terços dels pacients i només un terç necessita pròtesi de deglució.
Fistuloplastia fonatoria secundària de punció traqueal
En 1981, seguint el mètode de SINGER-BLOM, comencem a aplicar la tècnica de punció traqueal. Si el pacient es col·loca en decúbit supí i es comença amb anestèsia general, en l'actualitat s'utilitza anestèsia local.
D'aquesta manera, aquesta tècnica quirúrgica pot ser aplicada de manera itinerant i consisteix en el fet que el pacient sàpiga després de la intervenció, retiri i posi la pròtesi i cobreixi bé el traqueostoma amb el dit.
La tècnica és molt senzilla i es realitza en cinc minuts.
En el lloc triat per a la punció s'injecta 1 cm 3 anestèsia local.
Un tub de tefló s'introdueix per la boca i des d'aquest tub el fibroscopio per a poder veure l'agulla per a la punció.
El catèter amb agulla s'introdueix a través del tub fins que el veu traient per la boca.
Després obrim la fístula i allí col·loquem la pròtesi. D'aquesta forma el pacient pot començar a parlar immediatament. Aquesta tècnica pot ser utilitzada amb anestèsia general quan les circumstàncies dels pacients així ho requereixin.
Aquesta tècnica és senzilla de realitzar i el cirurgià no requereix cap habilitat especial.
La veu que s'aconsegueix és millor que la millor veu erigmofónica.
El percentatge d'èxits oscil·la entre el 80% i el 90% i pot ser major si es compleixen adequadament les expectatives.
Pròtesi fonatorias
Les primeres pròtesis fonatorias van ser presentades per SINGER i BLOM en 1979 als EUA. Des de llavors ha aparegut en el mercat diverses pròtesis i en aquest moment hi ha un alemany, un francès, un holandès, un italià, uns estatunidencs i el nostre, que publiquem en 1983.
La nostra pròtesi fonatoria és de silicona i hem realitzat models de dos diàmetres i tres llargs. Aquesta pròtesi no té picor, ni en la tràquea ni en l'esòfag i el seu mecanisme de protecció és membranós.
Mentre algunes pròtesis seran modificades pel metge, el pacient pot canviar la nostra. D'aquesta forma el pacient es fa independent del metge.
La pròtesi s'utilitza en tècniques secundàries de punció traqueal i en tècniques d'elevació traqueal amb fugida de líquid.
Vàlvules fonatorias
El problema de totes les tècniques quirúrgiques és la formació del traqueostoma. Per tant, per a poder fonar (pronunciar) serà necessari cobrir el traqueostoma.
La forma més senzilla de tancar el traqueostoma és mitjançant l'ús del dit, però aquesta pràctica genera certes molèsties. D'una banda, l'ús d'una mà de fonació significa que no es pot utilitzar aquesta mà de treball. D'altra banda, si les mans no estan netes no és gens higiènic recobrir el traqueostoma amb els dits.
Per això, han aparegut nous sistemes de recobriment del traqueostoma. En aquest moment existeixen en el mercat quatre models diferents: els dos estatunidencs, un alemany i l'altre anglès. Les vàlvules fonatorias eviten que el pacient col·loqui periòdicament el dit en el traqueostoma.
Resultats fonatorios de les fistuloplastias fonatorias
Una de les conseqüències més importants d'aquests talls és la falta de rehabilitació per a parlar, ja que els pacients aprenen a parlar immediatament.
Quant a la qualitat de veu, aquest factor es mesura en diversos paràmetres.
- Intel·ligibilitat La
veu dels pacients que han sofert fistuloplastia fonatoria és molt comprensible quan estan parlant per telèfon, malgrat el soroll que hi ha. La pronunciació dels fonemes és més clara que amb la veu erigmofónica. - La
freqüència varia d'un pacient a un altre. Fins i tot un pacient pot canviar la freqüència al seu gust. Alguns també poden cantar. - Afició i ritme Com no
cal empassar aire i es pot utilitzar l'aire dels pulmons, el ritme és similar a la veu natural. - Intensitat La
intensitat de la veu fistuloplástica és major que la de la veu erigmofónica. Mentre que la intensitat del primer varia entre 70 i 95 dB, la del segon oscil·la entre 57 i 70 dB. - Acceptabilitat La
veu fistuloplástica és molt més acceptable en la societat que la veu erigmofónica. El malalt també se sent més satisfet amb la veu fistuloplástica que amb la veu erigmofónica.
Des del punt de vista clínic els resultats són variables i depenen del criteri dels quiròfans.
Nosaltres hem fabricat 300 fistuloplastias, de les quals 175 fistuloplastias primàries i 125 secundàries. El percentatge d'èxits ha estat del 85%. Aquests resultats són bastant bons per a poder seguir aquest camí.
Aquí finalitza aquesta sèrie d'articles sobre laringectomía. Una malaltia que en el seu moment provocava la mort. En l'actualitat, la vida ha superat.
Traductors:
J. Aizpurua Sarasola i J. Agirre
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
