Dolor: símptoma i mal
Gràcies a la seva capacitat per a sentir dolor, l'home pot conèixer i respondre a les agressions externes, per exemple, en tocar una cosa molt calenta amb la mà, el dolor empeny a llevar la mà abans de cremar-la. D'altra banda, adverteix que alguna cosa no funciona bé en el cos, per la qual cosa si no se sent dolor es reduiria la supervivència.
A vegades, el dolor ja no té sentit, per exemple, quan la lesió s'ha completat fa temps o quan l'agressió s'ha convertit en una constant no aporta informació nova. Llavors el problema és el propi dolor. Precisament, segons l'Organització Mundial de la Salut (OMS), la raó principal per a acudir al metge i faltar al treball sol ser el dolor. A més, considera el dolor persistent com un problema de salut greu i la seva relació directa amb el benestar individual.
Què és el dolor?
Malgrat ser un fenomen universal, el dolor té molts aspectes. Per això, és difícil determinar què és el dolor. Segons la definició de l'Associació Internacional per a la Recerca del Dolor (IASP), el dolor és una experiència emocional i sensorial desagradable, relacionada amb el mal real o potencial dels teixits, o descrita com a mal. És a dir, té en compte que en l'experiència del dolor hi ha més d'un aspecte i, alhora, es reconeix que no és imprescindible tenir mal en els teixits per a sentir el dolor.
La majoria dels sistemes i òrgans del cos tenen receptors sensorials anomenats noceptores. Els noceptores, en rebre els estímuls, separen la seva naturalesa i força i transmeten la informació al sistema nerviós central. No obstant això, no totes les sensacions doloroses tenen per què ser conseqüència de l'activació dels noizeptores i, d'altra banda, l'excitació dels noizeptores no necessàriament produeix dolor.
El dolor que se sent activat en la pell, els músculs, els lligaments, les articulacions o els ossos sol aparèixer en un lloc concret i es limita a la zona afectada. La determinació del dolor visceral no sol ser tan senzilla, ja que s'estén més enllà de l'òrgan afectat. De fet, moltes vegades la sensació dolorosa se situa en un lloc allunyat d'aquest òrgan; per exemple, l'infart sent dolor al braç esquerre. En el dolor de les vísceres és freqüent que apareguin reaccions vegetatives com a nàusees, marejos o malestar. D'altra banda, no totes les vísceres tenen noceptores, per la qual cosa, malgrat la lesió, el pacient no és conscient del mal.
Un altre aspecte és el dolor causat per lesions o malalties del sistema nerviós. En aquests casos no existeix cap relació entre el dolor i el mal en els teixits. Per exemple, estímuls que normalment no produeixen dolor poden ser dolorosos. Això es diu al·lodínia i llavors n'hi ha prou amb tocar-la amb un llençol per a sentir dolor. En unes altres, com en les neuropatías més greus de les extremitats corporals produïdes per la diabetis, ocorre el contrari: malgrat el mal tissular, no se sent dolor. Això, per descomptat, pot causar problemes després.
En condicions normals, la informació del mal es trasllada a la medul·la espinal a través de les neurones dels noceptores. Aquí es produeix el primer processament i, a vegades, es dóna resposta reflexa sense intervenció de la consciència a estímuls dolorosos. A continuació, la informació es transmet a les parts superiors del sistema nerviós, de manera que la presa de consciència del dolor es tradueix en respostes vegetatives, motores i emocionals. En aquest camí, en passar per diverses “estacions” relacionades amb determinades zones del sistema nerviós central, la informació es modula. De fet, en la transmissió intervenen nombrosos mecanismes inhibidors i excitants la influència dels quals pot apreciar-se tant en el sistema nerviós central com en el perifèric. La interacció de tots aquests mediadors condiciona la sensació de dolor.
Aspecte emocional del dolor
Quan van començar a investigar el dolor, els investigadors es van centrar més en l'aspecte sensorial. Però avui dia també es dóna molta importància a l'emocional. És clar que la memòria, l'afectivitat i el coneixement influeixen en la sensació i resposta del dolor. De fet, s'ha demostrat que mitjançant les zones del sistema nerviós relacionades amb aquestes funcions es posen en marxa diversos processos neuroquímicos.
En la pròpia definició de IASP es reconeix que el dolor és una sensació desagradable, i aquest adjectiu engloba un conjunt de sentiments que poden ser diferents d'una persona a una altra, entre els quals és molt habitual que el que està adolorit esmenti el dolor, l'angoixa o la decepció.
La manera d'expressar el dolor (plor, immobilitat, expressions orals...) està més relacionada amb la naturalesa i situació de l'individu que amb el mal tissular. Un exemple molt il·lustratiu és la tornada per sexes que sorgeix de l'educació diferenciada: els homes no ploren.
A més de l'educació, són molts altres els agents que intervenen en la sensació i expressió del dolor. Entre altres coses, la situació afectiva i la protecció dels altres tenen una gran influència; la falta d'amics o pares augmenta el dolor. L'ansietat i el cansament també augmenten el dolor. Per part seva, respon en funció de l'experiència de qui va sofrir el mateix mal: si en l'anterior es va completar correctament, s'enfrontarà amb major tenacitat i viceversa.
El significat del dolor per al malalt (amenaça, pèrdua, càstig o desafiament) i la cultura de l'entorn condicionen la percepció del dolor i l'actitud de qui el sofreix. Així, encara que poden produir-se dolors de la mateixa intensitat, el càncer produeix un dolor major que el dolor mitjà.
Una altra variable que influeix en l'acceptació i expressió del dolor és la mateixa. Els nens petits tenen problemes per a entendre i verbalitzar el dolor. A més, es comporten amb recel davant metges i infermeres, que no saben que l'objectiu de les seves accions és curar. En l'altre extrem de la vida és més difícil acceptar el dolor, ja que els majors associen el dolor amb l'envelliment i la mort, i la por augmenta el dolor.
En el diagnòstic i tractament del dolor s'han de tenir en compte totes aquestes variables.
Dolor agut vs. dolor crònic
La classificació clàssica del dolor es basa en l'evolució del dolor, que és el que se centra en l'aplicació del tractament. Es distingeix, per tant, entre dolor efímer, agut i crònic.
Quan l'estimulació dels noceptores de la pell o altres teixits és poc persistent i el mal és baix, es produeix dolor transitori. També anomenat dolor fisiològic, es considera beneficiós perquè permet diferenciar la intensitat, durada i naturalesa de l'estímul.
El dolor agut, excepte excepcions puntuals, es deu a agressions externes o patològiques. Apareix associada a grans danys en els teixits, generalment per traumatismes, intervencions quirúrgiques o malalties diverses. En limitar la mobilitat, el dolor agut evita l'augment del mal i accelera el procés de curació. Per això, com a dolor efímer, és imprescindible per a viure.
La durada del dolor agut està condicionada pel temps que triguen els teixits a curar-se. No obstant això, a fi d'establir un termini, el IASP li assigna una durada de tres mesos. Cal tenir en compte que el dolor agut pot ser l'inici d'una cadena de mecanismes en el sistema de la noció, per la qual cosa una intervenció primerenca pot evitar que el dolor es cronifique.
El dolor crònic es manifesta, en principi, quan l'estimulació dels noceptores és persistent; per exemple, els afectats per l'artritis ho sofreixen durant anys. No obstant això, malgrat curar els teixits sol ser bastant comú sentir dolor, més encara en alguns pacients amb dolor crònic no es poden trobar signes de lesió. Així, encara que el dolor agut es considera un símptoma de la malaltia, el dolor crònic és espontani. D'altra banda, depenent de si el dolor crònic és causat per càncer o no, es fa una distinció entre dolor oncològic i dolor no oncològic.
A vegades el dolor crònic no és agut, però com es prolonga durant mesos o anys, la resposta fisiològica desapareix i apareixen alteracions en alguns sistemes. Per exemple, l'osteoporosi, la fibrosi i la rigidesa articular són freqüents en el sistema ossi. Relacionat amb el sistema nerviós, apareixen la depressió, la confusió, les alteracions del somni i les disfuncions sexuals. L'estrès i la desnutrició actuen sobre el sistema immune, augmentant el risc d'infeccions. En altres casos se sent insuficiència cardíaca o feblesa muscular.
Sens dubte, el dolor crònic provoca greus danys físics i psicològics a qui el sofreix. Però no sols a ell, sinó també als quals li envolten i a la societat en general. Per això és tan important tractar el dolor, quan sigui possible eliminar la causa del dolor i quan no sigui possible abordar-lo.
Diagnòstic del dolor
En el diagnòstic del dolor es tenen en compte aspectes físics i psicològics, així com la capacitat d'expressió verbal del dolor. Així, d'una banda, s'analitzen les funcions vitals, determinades parts del cos i les respostes del sistema nerviós vegetatiu, ja que les respostes fisiològiques són diferents depenent de si el dolor és agut o crònic. Durant el dolor agut, com a conseqüència de l'estimulació simpàtica, el cos es prepara per a una emergència en la qual es transporta més oxigen a les cèl·lules, s'eleva la pressió sanguínia, s'expandeixen les pupil·les per a millorar la visió... En el dolor crònic s'observen efectes d'estimulació parasimpàtica com a pal·lidesa, fatiga o nàusees.
D'altra banda, a l'hora de realitzar el diagnòstic és imprescindible escoltar atentament el que el pacient diu. A través de preguntes i respostes es pot veure fins a quin punt el dolor afecta a les activitats diàries. També s'explora el patró del dolor, és a dir, quan apareix, quant dura i quan augmenta, amb el que el metge intenta prevenir-lo.
No obstant això, sense limitar-se a paraules, el metge també analitza el comportament del pacient, sobretot quan té dificultat per a expressar verbalment el dolor. De fet, les conductes que expressen dolor poden ser reveladores en tots els casos, sobretot vocalitzacions, cares i moviments. A més, en aparèixer escalonats, prediuen el grau de dolor: les vocalitzacions poden anar d'auha a crit i a inspiració; les cares, des dels gestos fins a la mossegada dels llavis; i els moviments, des de la inquietud fins a la total immobilitat.
Existeixen molts altres mètodes per a diagnosticar el dolor. Per exemple, quan hi ha problemes per a localitzar el dolor (bé perquè el dolor està molt estès o és imprecís, bé perquè el malalt no pot expressar-lo verbalment), el pacient pot assenyalar-lo en un dibuix que explica les parts del cos. Amb els nens s'utilitzen aquests mètodes, ja que poden assenyalar en els dibuixos el que no es pot expressar verbalment. Per exemple, per a conèixer la intensitat del dolor, les escales facials donen bons resultats. En aquestes escales apareixen els rostres dels nens que es van enfonsant a poc a poc, des d'un rostre somrient d'estar molt bé fins a un rostre plorós de molt de dolor. Així, el propi nen tria la cara que millor explica la seva situació.
Lluita contra el dolor
Atès que la sensació de dolor és individual, el tractament ha d'adaptar-se a cada pacient. En tot cas, el tractament s'inicia amb la tècnica i el medicament més senzill possible, i si això no és suficient, s'utilitzen progressivament medicaments més eficaços o dosis més altes i tècniques més dures fins a aconseguir controlar el dolor. A més, en tots els casos, la psicoteràpia i els mètodes de relaxació són de gran ajuda per a reduir l'ansietat i afrontar el problema.
Els medicaments més utilitzats són els analgèsics antiinflamatoris, sent un dels més coneguts l'àcid acetilsalicílic. No obstant això, quan el dolor és intens o s'ha tornat crònic, es recorre a opiacis derivats de la morfina. Al costat d'ells pot ser necessari prendre antidepressius. Els anticonvulsivos, per contra, ajuden en les neuràlgies i els corticoides són els més adequats per a reduir la inflamació dels òrgans.
A més dels medicaments, s'apliquen diverses tècniques, des de la més lleugera fins a la més dura. Així, la infiltració local d'anestèsics i corticoides pot ser suficient per a eliminar el dolor muscular o articular. En els dolors més severs s'utilitza una tècnica similar a l'anestèsia epidural que s'aplica per a eliminar la semi-dolor, és a dir, els anestèsics penetren al voltant de la medul·la espinal. Per a evitar la injecció o la connexió al sèrum es pot col·locar un dipòsit que deixi anar a poc a poc l'anestèsic sota la pell.
Per a eliminar certs dolors, els tractaments més eficaços són els derivats de l'estimulació nerviosa, bé mitjançant petites descàrregues elèctriques sota la pell, bé mitjançant acupuntura. D'altra banda, la fisioteràpia és beneficiosa en molts casos i ajuda a recuperar l'activitat diària. Inclou exercicis en piscina o gimnàs, massatges, ultrasons, magnetoterapia i uns altres.
Finalment, quan no hi ha una altra solució, es pot recórrer a la neurólisis, és a dir, mitjançant la via quirúrgica, química o radiofreqüències, es poden destruir els nervis que transmeten el dolor. Això, tanmateix, descarta la possibilitat de rebre altres sensacions.
Tots els intents per dominar el dolor tenen com a objectiu millorar la qualitat de vida del pacient. Al costat d'ells, no cal menysprear la importància de l'entorn, ja que la protecció dels familiars, la proximitat dels amics o la creença poden fer molt per qui sofreix el dolor.
Unitats de Teràpia del Dolor
Les Unitats de Teràpia del Dolor (UAM) són sales específiques per al tractament de pacients amb dolor crònic. Allí es reuneixen especialistes de diferents disciplines sota la direcció d'un anestesista: psicòlegs, neuròlegs, traumatòlegs, reumatòlegs, cirurgians... Tots ells treballen coordinadament i tenen com a objectiu controlar el propi dolor. Per a això es combinen tractaments farmacològics i no farmacològics.
L'anestesista de l'Hospital Oncològic de Sant Sebastià, Lorenzo Ponz, va assegurar que els pacients es queden enfonsats si malgrat haver recorregut un llarg camí des de l'especialista a l'especialista segueixen amb dolor. Llavors és habitual explicar els mecanismes que augmenten la depressió i el dolor. Per això, quan es dirigeix a la MTU i s'aconsegueix alleujar el dolor, es trenca el cercle viciós, per la qual cosa el malalt es posa en vies de curació.
D'altra banda, en el seu moment alguns metges rebutjaven l'ús d'opiacis per la seva addicció. Ara saben que no és perillós mentre hi ha dolor. Això també es controla en els MTU.
La idea no és nova, de fet, el metge estatunidenc Bonica va treballar per primera vegada a mitjan segle passat. Però si bé l'eficàcia i la necessitat dels MTU no es qüestiona, encara no s'han estès prou.
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
