Laringectomía: recuperando voz
Fistuloplastias fonatorias primarias
En este tipo de corte la laringectomía se realiza simultáneamente con la recuperación de la voz.
PARDIWALA menciona entre otras condiciones para la realización del fistuloplastia fonatoria primaria:
- La erradicación completa del tumor es una condición indispensable.
- No aumentar excesivamente la mortalidad y la morbilidad.
- No dificultar la deglución.
- Conseguir una buena voz.
Para nosotros también son cuatro las ideas predominantes a la hora de realizar la fistuloplastia fonatoria primaria.
BLOM y SINGER decían que había que conseguir una fístula interna sin dispositivo. Debido a las técnicas de la época se producían muchos problemas, como la salida de líquidos y sólidos y la obstrucción de fístulas. Por lo tanto, había que hacer muchas revisiones. Los cirujanos deben elegir entre fistuloplastia fonatoria primaria y secundaria. Nosotros somos partidarios de las fistuloplastias fonatorias primarias, porque la enfermedad empieza a hablar rápidamente. Sin embargo, las razones favorables y contrarias a la fistuloplastia fonatoria primaria dependen de varios factores.
a) Factores locales
Localización del tumor
Cuando se plantea la fistuloplastia fonatoria primaria, el tratamiento oncológico es imprescindible, es decir, deberá eliminarse completamente el tumor.
Adenopatías laterocervicales
En general, la aparición de adenopatías no alterará nuestro criterio quirúrgico. Cualquier técnica de fistuloplastia debe permitir el vaciado de los ganglios laterocervicales para su aceptación oncológica.
Irradiación previa
La irradiación previa a la laringectomía no implica la imposibilidad de utilizar este tipo de cirugía
...b) Factores generales
Metástasis
Cuando hay metástasis en el cuerpo, seguiremos los criterios utilizados en cualquier cirugía laríngea. En estos casos nosotros no hacemos ninguna fistuloplastia primaria.
Estado general malo
El mal estado general no impide la realización de una laringectomía total, pero en esta situación no se realizan simultáneamente fistuloplastias.
Edad
No creemos que haya límite de edad para este tipo de corte. Todos sabemos que hay personas de 70 años que están bien física y psíquicamente, mientras que otras de 50 años están en mal estado.
Sexo
A la hora de realizar una laringectomía total a la mujer se tendrá en cuenta su estado anímico, social, edad y otros factores que se analizarán a continuación.
Estado pulmonar
Cualquier persona que vaya a ser sometida a una laringectomía total deberá someterse a un estudio de estado respiratorio, pero en caso de fistuloplastia simultánea, el examen debe ser más profundo
;la respiración para realizar la fistuloplastia debe estar en buen estado.Situación Cardiaca
El estado cardíaco no impide por sí mismo la fistuloplastia, siempre y cuando no impida la laringectomía total.
Nivel intelectual
El nivel intelectual no puede considerarse un condicionante absoluto, pero el mínimo nivel de inteligencia es necesario para comprender la nueva situación anatómica. A veces, junto con el bajo nivel intelectual aparecen otros factores negativos como los sociales, laborales, motivacionales, etc. Ante esta situación hay que excluir a algunos pacientes.
Nivel social
Este factor tampoco es determinante. Los resultados obtenidos son mejores que en el caso de profesionales de alto nivel como ingenieros o arquitectos.
Motivación
La motivación del paciente para seguir hablando es muy importante para el éxito de la técnica quirúrgica.
Ambiente familiar
Este factor está muy relacionado con los anteriores. La familia en general, y la pareja en particular, tendrá gran influencia en los resultados finales.
Estado de motricidad
La habilidad del paciente en la mano es fundamental para tapar el traqueostoma con el dedo o para colocar o retirar la prótesis fonatoria y la válvula. Por tanto, falta de coordinación motriz, vibraciones, parkinson, artrosis en mano, etc. Este tipo de corte no es posible para los que tienen.
Situación psíquica
Estas técnicas no son aplicables a pacientes con problemas psíquicos o psiquiátricos por cualquier causa, como el alcohol.
Fistuloplastias fonatorias secundarias
Con este nombre se indica el corte que deben sufrir los pacientes que han sufrido una laringectomía para recuperar su voz.
SPOFFORD, JAFEK y BARCZ citan cuatro condiciones para utilizar la técnica de punción traqueal en las fistuloplastias:
- Seguridad y ausencia de perforaciones esofágicas no deseables.
- Rapidez y facilidad.
- En consultas externas y anestesia local.
- Que el equipo de corte sea sencillo y económico.
Las fistuloplastias secundarias pueden clasificarse en dos técnicas: la técnica de la punción traqueal y la técnica de la ascensión traqueal.
En la fistuloplastia fonatoria secundaria conviene tener en cuenta algunos factores locales y generales.
a) Factores generales
A pesar de tener en cuenta aquí los factores mencionados en los fistuloplastios fonatorios primarios, existen otros tres que hay que analizar.
Estado fonatorio del paciente
La reinserción social del paciente dependerá del nivel y calidad de la voz alcanzada. Por tanto, las técnicas de fistuloplastia fonatoria secundaria se utilizarán en los siguientes pacientes:
- Aunque lo intenten por completo en pacientes que no han alcanzado la voz erigmofónica.
- Pacientes que por problemas psicológicos no han alcanzado la voz erigmofónica.
- A pesar de ser una voz erigmofónica, en pacientes que por su mala presencia quieren mejorar su voz.
- Pacientes con buena voz erigmofónica que por necesidades laborales quieren mejorar su voz.
- En los que utilizan electrolaringe pero no se corresponden con la voz obtenida.
- Pacientes que por su voz no han podido desenvolverse en la sociedad, la familia o el trabajo.
Control foniatra
Aunque el control del foniatra puede mejorar la calidad de la voz, no nos parece imprescindible su cometido. El paciente normalmente sale del Hospital hablando y solo él aprende a mejorar su nueva voz.
Movilidad de la lengua
En todos los casos en los que se requiera fistuloplastia fonatoria secundaria, se debe analizar el estado de la movilidad de la lengua, ya que para un buen aprovechamiento de la fístula la movilidad de la lengua debe ser normal. Aunque no es frecuente, en la realización de la laringectomía pueden producirse daños en los nervios hipoglosos que pueden dificultar la movilidad de la lengua.
b) Factores locales
Situación oncológica local
Posteriormente no habrá riesgo de renovación.
Estado del cuello por irradiación
Un paciente que no ha sufrido irradiación para aplicar cualquier técnica de fistuloplasti se encuentra en condiciones mucho más favorables que otro que ha sufrido, ya que la cicatrización será mucho mejor y las fístulas no tendrán tendencia a cerrarse o abrirse.
Estado anatómico del cuello
En general, el estado anatómico del cuello no debe ser obstáculo para la fistuloplastia.
Estado del traqueostoma
Para la aplicación de cualquier técnica secundaria es conveniente que el traqueostoma no esté sumergido detrás del esternón. En estos casos, si se cumplen otras condiciones, preferimos hacer la subida traqueal.
Tamaño del traqueostoma
Si los traqueostomas son pequeños y se cumplen otras condiciones, preferimos hacer la ascensión traqueal.
Los traqueostomas excesivamente grandes tampoco son aptos para la fistuloplastia secundaria por punción, ya que aunque no haya problemas para aplicar esta técnica, el traqueostoma no se puede cubrir completamente con el dedo, por lo que el aire se escapa empeorando la fonación.
Pacientes que no han perdido el cricoide al realizar la laringectomía
No se puede realizar punción traqueal a pacientes con cricoides. Hay que quitarles el cricoide y a la vez nosotros hacemos la ascensión traqueal.
Muro traqueoesofágico
Consideramos importante conocer el espesor del muro traqueoesofágico para aplicar una u otra técnica.
Si el grosor es de dos o más centímetros, la punción traqueal no nos parece adecuada. Después de la punción traqueal, la pared se engrosa más y las prótesis que se van a utilizar son largas, por lo que pierden casi todas las características de la fonación.
Estado de la parte faringoesofágica
En la zona de fístula no debe haber estenosis y la hipolaringe debe ser ancha y de forma adecuada.
Test de insuflación faringo-esofágica (AIR BLOWING TEST)
Mediante este test se accede al esófago y se comprueba si el paciente habla. Si el paciente habla, se prevé que el resultado de la técnica quirúrgica sea satisfactorio.
SINGER y BLOM dan gran importancia al test preoperatorio para predecir éxitos o fracasos. Sin embargo, para nosotros los resultados de este test son variables y no tiene total fiabilidad.
Presiones faringo-esofágicas
Es el fisiologismo normal de la parte faringo-esofágica, una de las condiciones más importantes para el desarrollo de una buena voz erigmofónica y la adquisición de una nueva voz tras la fistuloplastia.
Tipo de técnica secundaria
En el caso de fistuloplastia fonatoria secundaria, junto con los factores analizados hasta el momento, se debe valorar la necesidad o no de colocar prótesis a un paciente. El paciente al que se le aplica la prótesis debe ser muy cuidadoso con la prótesis, ya que le creará una servidumbre para toda la vida. La existencia de prótesis supone un coste económico constante y algunas de ellas conllevan problemas de adaptación.
En caso de punción traqueal, el paciente debe llevar la prótesis constantemente las 24 horas del día, ya que la fístula se puede cerrar en pocas horas sin prótesis.
Por lo tanto, hay que elegir la punción o subida para cada paciente.
Anestesia
El tipo de anestesia a utilizar puede condicionar la elección de la técnica quirúrgica. Dado que los pacientes con buen estado general pueden sufrir cualquier tipo de anestesia, se les aplicarán los factores analizados hasta el momento.
Tratamos de realizar una punción traqueal, que puede realizarse con anestesia local, para aquellas personas que por su mal estado general no pueden ser sometidas a anestesia general y que pueden sufrir fistuloplastia fonatoria secundaria.
Por lo tanto, cada lector, cada paciente debe analizarse con precisión para que la decisión sea correcta, pero después de la intervención la rehabilitación foniátrica será muy importante. Según CONLEY, el 40% de los pacientes rechaza la rehabilitación foniátrica, renunciando a los consejos del terapeuta.
Traducción: J. Aizpurua Sarasola
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