A modo de definición, la artroscopia es una técnica de visualización de la articulación corporal o intraarticular mediante un instrumento óptico.
La artroscopia, en general, se utiliza para dos fines principales: diagnóstico y curación, uno para la artroscopia diagnóstica y otro para la artroscopia terapéutica o quirúrgica.
En la artroscopia de diagnóstico, el objetivo es obtener un diagnóstico preciso a través de la herramienta óptica, mediante la observación clara del interior de la articulación. La artroscopia terapéutica es el siguiente paso. Una vez determinada la patología, con la misma técnica se recupera, al margen de la intervención clásica.
En la mayoría de los casos el diagnóstico y la terapéutica se realizan de forma sucesiva, es decir, inmediatamente después del diagnóstico se procede a aplicar el tratamiento de la artroscopia.
XIX. En el siglo XX se iniciaron las primeras investigaciones y análisis de las cavidades corporales mediante la escopía óptica. Vejiga, vagina, recto, faringe, etc. se inspeccionaban. Sin embargo, las primeras sesiones de la escopía óptica para ver las articulaciones no comenzaron hasta 1918. Fue entonces cuando el japonés Kengi Takagi comenzó a realizar las primeras artroscopias en la universidad de Tokio con su primer artroscopio sin lentes. La intención de Takorri era realizar un diagnóstico precoz de la tuberculosis articular.
Después de las taquillas, sin interrupción se empezaron a elaborar diferentes modelos y aplicaciones de los artroscopios en todo el mundo. En 1925 Krensche realizó y presentó por primera vez la investigación artroscópica del menisco. Entre 1931-35, Burman dedicó importantes obras en este campo. También Sommer en 1937, Vaubel en 1938 y Mayer y Wicker en 1939.
Sin embargo, en el avance de la artroscopia hay que tener en cuenta dos aspectos: por un lado, las mejoras técnicas del mismo aparato (técnica, óptica e ingeniería) y por otro, la relativa a los resultados de las investigaciones médicas. Como ya hemos mencionado en las líneas anteriores algunos nombres de investigación médica, vamos a echar un vistazo a los avances en la parte técnica de la artroscopia.
El primer artroscopio, el de Takorri, era sin lentes y con él se podía ver muy poco.
El artroscopio nº21 de Watanabe tenía lentes y ofrecía la capacidad de ver cara a cara y cara. El estudio artroscópico de la articulación se realizaba en el interior de una corriente formada por sueros o agua destilada para mantener limpia el interior articular. El aparato óptico, por su parte, debía enfriarse para evitar la quema de los tejidos articulares. Este artroscopio fue presentado en 1960 y dos años después el propio Watanabe realizó la primera artroscopia quirúrgica. Un menisco roto es limpiado por artroscopia sin intervención habitual en la rodilla.
El último paso fue el artroscopio de O´Connor. Esta herramienta, presentada en 1970, además de facilitar el diagnóstico, amplía las posibilidades quirúrgicas. Los actuales artroscopios son sólo una continuación del artroscopio de O´Connor, o lo que es lo mismo, estamos en la generación del O´Connor.
El éxito de la artroscopia se basa en dos puntos principales. Por un lado, se han mejorado mucho los materiales (se ha mejorado la óptica, se aprovecha la luz fría, se utiliza el vídeo y se han miniaturizado los aparatos) y, por otro, se ha modificado totalmente el procedimiento y la habilidad de la artroscopia. Antes sólo se veía, pero ahora con la clave exploradora se tocan las estructuras. La instrumentación para la manipulación de tejidos y estructuras anatómicas ha mejorado y sofisticado notablemente y actualmente se puede operar como la rodilla: menisco, cartílago, sinovial, ligamentos, etc.
Actualmente la artroscopia se está convirtiendo en una técnica básica en los servicios ortopédicos y tiene aplicaciones en reumatología, medicina deportiva, investigación, etc.
Los aparatos utilizados en la artroscopia son el artroscopio, el cable de fibra de vidrio, la fuente de luz (que genera luz fría), el sistema de vídeo, el útil quirúrgico (puede ser motorizado o no) y otros aparatos. Nosotros analizaremos ahora de forma individual:
1. Artroscopio
El sistema óptico del artroscopio tiene dos funciones: captar la imagen y llevar luz a la cavidad articular.
Las formas de recogida de la imagen varían según los diferentes tipos de artroscopios, pero normalmente todo el tubo del artroscopio es una lente delgada y larga.
En los artroscopios de fibra óptica, esta fina y larga lente está rodeada de fibra de vidrio para conducir y trasladar la luz a la cavidad. Estos dos elementos están dentro de un casquillo metálico.
Existen artroscopios de diferente calibre o tamaño, algunos de ellos utilizados en articulaciones mayores o grandes (por ejemplo en la rodilla) y otros en articulaciones pequeñas (tobillo, codo, muñeca). Las articulaciones principales son de 4-6 mm y las pequeñas de 2 mm.
El extremo final del sistema óptico del artroscopio puede ser de ángulos diferentes:
El artroscopio se apoya en la camisa. Es un tubo de protección con las siguientes funciones:
2. Cable de fibra de vidrio
Mediante este sistema se transporta la luz fría desde la fuente donde se genera hasta el artroscopio. El calibre del cable depende de la potencia de la fuente de luz.
3. Fuente de luz
La fuente generadora de luz fría puede proporcionar diferentes potencias en función del trabajo a realizar. La potencia necesaria para el diagnóstico es de 150 vatios y la potencia necesaria para la video-artroscopia (actualmente más utilizada) es de 250 vatios.
4º Sistema de vídeo
Consta de dos componentes: cámara y monitor. Existen cámaras de diferentes modelos, pero tienen las siguientes características comunes: son de pequeño tamaño (fácilmente utilizables con una mano), son ligeras (casi todas de menos de 200 gramos), se pueden esterilizar por inmersión en líquido y pueden regular la temperatura de la luz (actualmente la regulación es automática).
5. Aparato quirúrgico
El útil quirúrgico puede ser no motorizado o motorizado. Describiremos primero los componentes no motorizados y después los componentes del motorizado.
Los componentes no motorizados son:
En el aparato quirúrgico motorizado, el trabajo se realiza aprovechando la fuerza del motor en lugar de entallar. El útil quirúrgico motorizado puede contener:
6º Otras herramientas
El artroscopio también cuenta con dos herramientas auxiliares. Por un lado, un sistema tubular en forma de “Y” que se cuelga del techo de la sala de quirófanos (con dos bolsas de tres litros de suero que suministran) y por otro, una herramienta para mantener firme el muslo para la artroscopia de rodilla.
Las ventajas de la artroscopia frente a la artrotomía o cirugía convencional son mucho más y más altas que las desventajas. Lo importante puede ser que después de la operación haya menos muertos. La artroscopia hace que la articulación esté paralizada en muy poco tiempo y que el paciente normalice rápidamente su vida y desaparezca la posibilidad de complicaciones. Dos semanas después de la artroscopia muchos enfermos vuelven a trabajar.
En la artroscopia, por su parte, el corte es muy pequeño, generalmente de un centímetro. Por tanto, los problemas estéticos que genera son también muy pequeños. En comparación con las operaciones habituales, la inflamación es menor y a la vez dolor. Todo ello hace que la rehabilitación se inicie antes, cuando el paciente se pone listo para trabajar.
La artroscopia permite un diagnóstico más preciso que hasta ahora. Se realiza un diagnóstico más objetivo sobre la radiología, el scanner, la resonancia magnética nuclear, la artrografía, etc. mediante la detección directa de la enfermedad por el artroscopio. Los efectos secundarios también se han reducido considerablemente; neuromas, cicatrices dolorosas e inéticas, desequilibrio del aparato extensor, etc. por ejemplo.
Otra ventaja es el menor coste de hospitalización. En las operaciones rutinarias, el paciente permanecía en el hospital una semana de media y sólo 24 horas de artroscopia.
Las complicaciones postoperatorias que se describen a continuación son mucho menos frecuentes en la artroscopia. Además, en algunos casos o patologías, como las meniscectomías parciales, se consigue llevar a cabo técnicas muy difíciles de aplicar en procedimientos convencionales.
Aunque las desventajas y contraindicaciones de la artroscopia son muy escasas y limitadas, hay una u otra. En las articulaciones con problemas no se debe realizar ninguna artroscopia hasta que se utilicen todos los demás métodos sin dolor. La artroscopia debería ser la evaluación clínica final para fijar el diagnóstico. Antes de llegar al diagnóstico artroscópico es necesario utilizar otros procedimientos no invasivos, la anamenesia profunda y precisa.
Se debe prescindir de la artroscopia por mal estado de la piel o por infección fuera de la articulación en ese momento.
Tampoco se debe utilizar esta técnica cuando la artroscopia no sea posible normalmente por anquilosis total o parcial en la articulación. Tampoco cuando hay algún ligamento suspendido.
Como se ha comentado anteriormente, una de las principales ventajas de la artroscopia frente a las operaciones habituales es la reducción de complicaciones posteriores. Sin embargo, puede contener:
En este apartado se indican las articulaciones en las que se realiza la artroscopia y su evolución. El listado es el siguiente:
La artroscopia de esta articulación ha sido siempre pionera en la historia y en la evolución. Para ello han existido dos motivos: tener una gran articulación y ser fácilmente accesible por su proximidad a la piel.
Porque la descripción de toda la técnica de la artroscopia de rodilla tardaría mucho, no nos dedicaremos demasiado a ello. (Este apartado sólo interesaría a los expertos y a los que están cursando la especialidad ortopédica). Indicaremos un único aspecto técnico ya que se centra en la formación para la artroscopia.
La técnica de triangulación consiste en dos entradas en la piel que tras introducir diferentes aparatos artroscópicos se unen en el extremo del artroscopio formando un triángulo. El ejemplo más clásico es la introducción de un artroscopio por un orificio o puerta y un aparato quirúrgico por otro. En el interior de la articulación se unen ambas, una (óptica) iluminando y mostrando estructuras cuando la otra trabaja. Estas dos herramientas forman un ángulo y su mantenimiento suele ser una cuestión de entrenamiento.
La primera premisa de la triangulación es verlo limpio. Para ello, la articulación debe estar abierta y tranquila, manteniendo el líquido limpio. Los cortes de entrada a la rodilla dependen de la patología a reparar. Cada artroscopia consta de dos (o tres) entradas.
Cuando se realiza un diagnóstico artroscópico de rodilla, se debe explorar toda la articulación siguiendo siempre el mismo orden. Primero hay que mirar la bolsa sobre el patel y la articulación femoral rotuliana. Después en la articulación interna al femoro-tibial o compartimento y después a la mordedura entre condio. Finalmente se supervisa el compartimento exterior y el interior trasero.
En la artroscopia de rodilla se utilizan diferentes técnicas quirúrgicas, siendo las más sencillas las siguientes:
Aunque la artroscopia de la rodilla ha evolucionado mucho, la artroscopia del tobillo sigue estando al principio porque esta articulación es más pequeña y estrecha que la de la rodilla y el hombro. Por eso, para ver el interior del tobillo de una manera sencilla y clara a través de la artroscopia, unos cirujanos tiran los huesos por tracción con un clavo a través del hueso del talón, atados a un escalón ortopédico.
La artroscopia del tobillo se recomienda en casos de osteocondritis disecante, cuerpos libres dentro de la articulación, condromalacia, alteraciones o defectos reumatológicos y piartrosis.
Aunque comenzó a experimentar hace 50 años, no tuvo ninguna importancia hasta la década de 1970, cuando la artroscopia de la rodilla se desarrolló completamente. En el caso del hombro, el desarrollo ha sido impulsado por el avance del artroscopio y su instrumentación.
La artroscopia de hombro no presenta una indicación completa. Por ello, debe ser utilizada como última opción cuando han fracasado otras formas de diagnóstico (anamnesis, radiología, artrografía, OTA, RMN, etc.) y terapéuticas (fisioterapia, medicación, infiltraciones, etc.).
Por último, el último requisito para la realización de la artroscopia (y no de cualquier manera) es que la ortopeda sea muy hábil quirúrgicamente, ya que en la artroscopia de hombro hay muy pocos quirófanos, ya que por un lado es una técnica tardía y por otro, con buenos resultados en las operaciones rutinarias, los hábitos de los quirófanos son difíciles de cambiar.
Las indicaciones para la artroscopia de hombro son: