Dor
"Imaxina a unha persoa nun momento de gran euforia. De súpeto recibe un terrible golpe. Nese momento, con todo, o fluxo de endorfinas é tan salvaxe que non sofre dor. As endorfinas protexen da dor". O médico anestesista Miguel Mar n puxo o exemplo anterior. A doutora Mar n é a xefa da Unidade de Tratamento da Dor do Hospital Donostia e, ao seu xuízo, serve de exemplo paira mostrar a complexidade do mecanismo da dor.
Existen varias formas de definir a dor, pero os expertos en saúde aceptan a definición da Organización Internacional paira a Investigación da Dor: una experiencia sensorial e emocional desagradable relacionada cun dano do organismo, potencial, real ou imaxinario.
Como é una sensación, explica Mar n que se transmite a través do sistema nervioso, "como o resto de sensacións". Os estímulos dolorosos excitan os receptores específicos da dor, os noizeptores. Deles os impulsos diríxense á medula espinal e logo chegan ao cerebro. "Entón somos conscientes da dor", di Marín.
O mecanismo da dor non termina aí. Mar n resume o que sucede no cerebro: "No cerebro mestúranse factores emocionais. De feito, no mecanismo tamén interveñen o talamo e outras zonas do cerebro relacionadas coas nosas vivencias. E logo a cuestión complícase aínda máis, porque hai uns sistemas descendentes nos que interveñen moitos neurotransmisores. Eles modulan a sensación. Por iso, tal e como ocorría no exemplo mencionado ao principio, é posible que non sentise dor a pesar de sufrir un forte golpe".
Esta complexidade fai que os científicos aínda non coñezan do todo o mecanismo. Con todo, Mar recoñece que a dor é "imprescindible". "Necesitamos paira evitar ataques, paira concienciarnos de lesións, paira desenvolver comportamentos prudentes... É un mecanismo protector. Ten en conta que si non sentísemos dor, meteriamos a man nunha tixola quente e nada nos avisa de que temos que quitárnola".
Hai persoas que non perciben dor. Son casos moi raros e teñen orixe xenética, é dicir, teñen una mutación nalgún xene asociado a algunha estrutura imprescindible na transmisión da dor. Estas persoas tenden a lesionarse, traumatismos e feridas, algunhas non sofren sede nin cambios de temperatura. Por tanto, teñen una pequena esperanza de vida.
"Desde este punto de vista, a dor ten valor biolóxico", destacou Mar n. "Ademais, serve paira realizar diagnósticos médicos. O lugar da dor, a intensidade do paciente, a súa localización nun lugar determinado ou a súa extensión nunha zona difusa, a frecuencia de picadas ou a frecuencia, o tempo de duración, etc., son paira nós importantes pistas paira a súa detección".
Cando a dor convértese nunha enfermidade
Nestes casos, a dor pódese considerar síntoma. "Dores agudas que desaparecen una vez solucionada a causa. A dor crónica é moi diferente. Precisamente cando se estira moito, é dicir, cando se cronifica, a dor convértese nunha enfermidade. Entón, a dor perde o seu valor biolóxico, non é válido, non necesario, senón inverso".
Hai moitos factores de dor crónica, algúns moi frecuentes e outros menos frecuentes: artrose, artrite reumatoide, dores de pescozo e costas (cervical e lumbar), cancro terminais, dor de cabeza e hemicrania, neuropatías, episodios fantasmales...
Segundo Miguel Mar, a xente non entende tan ben estas dores como as dores agudas: "A xente ten medo a tomar morfina, por exemplo, ou tenta tomar a menor cantidade de medicamentos. De feito, está moi estendido que os medicamentos paira tratar a dor crónica sexan malos ou prexudiciais. Pero a ninguén se lle ocorre que as pílulas que ten que tomar paira manter a tensión ou o colesterol a medida son malas e están dispostas a tomalas toda a vida, non? Pois con isto, aínda que lles pareza igual".
Niso inflúe moito a cultura. Mar n destaca a diferenza entre os países anglosaxóns ou escandinavos e mediterráneos no consumo de morfina: "Eles consumen máis que nós. Por que? Porque non teñen cultura de sufrimento. E nós si, aquí parécenos que se nos tocou sufrir temos que desesperarnos". Así, a pesar da pouca mortalidade por dor, moitas morren de dor e máis aínda as persoas que o padecen.
Con todo, advertiu que nos últimos anos a actitude está a cambiar. "Non se trata de someter a toda a poboación ás drogas, temos que ter moito coidado. Pero non hai que ter medo a tomar as ordes do médico".
Doutra banda, considera que os medicamentos paira a dor son parte do tratamento e que "os factores psicolóxicos e emocionais tamén teñen gran importancia". De feito, a dor acompáñase a miúdo de alteracións físicas e psicosociais prexudiciais como a incapacidade paira moverse, o enfraquecemento do sistema inmunitario, as alteracións do soño, a perda de apetito, a excesiva dependencia de familiares e coidadores, o uso inadecuado dos servizos sanitarios, a incapacitación ou ineficacia no traballo, a tendencia á soidade ou depresión...
Tratamentos complementarios
Mar n cre que as dores crónicas non malignos son os máis complicados de tratar. Di que no tratamento da dor oncolóxica "avanzouse moito" e non hai problemas: normalmente teñen una esperanza de vida curta e non hai impedimento paira darlle o que necesita. "Outra cousa é o que chamamos dor crónica non maligno. O exemplo máis habitual é a dor de costas, que é o que máis consultas xera. Tamén é moi común a artrite, a dor de cabeza... Nestes casos mestúranse factores psicosociais e emocionais, cun tratamento menos limpo e menos regulado".
Segundo o caso, ademais do tratamento farmacolóxico --morfina, outros opioides e analxésicos, sedantes, antidepresivos...-, a Unidade de Tratamento da Dor utiliza técnicas especializadas. Xeralmente aplícanse cando o tratamento farmacolóxico non dá bos resultados, pero non son sustituibles senón complementarios.
"Estas técnicas permiten reducir a medicación á metade e mellorar moito a calidade de vida dos pacientes", explica Mar n. Interrompen ou modulan a transmisión da dor. Por exemplo, mediante radiofrecuencias quéimanse as terminacións nerviosas. "Como cando o dentista mata o nervio da muela, máis ou menos", explica Mar n. "Logo volven xurdir as unións entre os nervios, pero é temporal e pódese volver facer".
Outras veces utilízanse axentes neurolíticos paira destruír os nervios, como en pacientes con cancro. Co fin de modular a dor, tamén se colocan electrodos, de maneira que os pulsos xerados polos electrodos modifican a condución da dor. Outra forma de alcanzar o mesmo obxectivo é a aplicación directa da morfina ao nervio.
En calquera caso, a colaboración entre disciplinas é fundamental: "Ás veces non é suficiente con medicamentos ou tratamentos especializados e o psicólogo ten que intervir. Ou un asistente social. Por exemplo, no caso do ancián que vive só, talvez a solución non sexa dar medicamentos paira aliviar a dor, senón axudar a unha persoa a realizar as tarefas domésticas. Por outra banda, este maior terá que recoñecer que non pode ir a Benidorm nin moverse por aquí, e que estará mellor na zona da casa, na zona de paso, cunha gran tranquilidade".
Por tanto, ás veces as medidas non son só médicas, senón que son máis psicolóxicas ou sociosanitarias. "Niso baséase o traballo que realiza a nosa unidade", conclúe Mar.
Ante a morte
Á marxe da dor física, uno das maiores dores que pode sufrir una persoa é perder a alguén que lle ama. O psicólogo clínico Patxi Izagirre está especializado en axudar a persoas que se atopan nestas situacións. Segundo o caso, tamén poden participar especialistas doutras disciplinas no diagnóstico e tratamento e non é fácil xeneralizalo. Pero, en todos os casos, o procesamiento da dor é similar.
Izagirre explicou que a morte de alguén próximo produce un psicotrauma, é dicir, un cambio profundo na situación mental. Izagirre explica que nestes casos, como en calquera outra situación, a información primeiro chega a un lugar concreto do cerebro, o talamo, desde onde se transfire a outra zona, a amigdalara. "Aí faise a distinción. Até entón a dor física e a dor psíquica son iguais, ambas son una información. En Amigdalá dáse sentido físico e emocional á información".
Izagirre advirte que se a amígdala detecta que a dor é excesivo, que a persoa supera o limiar do que pode soportar, prodúcese una disociación. "Entón envíase una sinal ás glándulas suprarrenales e ponse en marcha algúns neurotransmisores: cortisol, adrenalina, prolactina, oxitocina... Son anestésicos naturais que protexen da dor no dano físico, mentres que na dor psíquica provocan que a persoa salga fóra da realidade. É dicir, a experiencia e a conciencia repártense".
Esta fase, denominada tecnicamente tensión postraumática, é, segundo Izagirre, un "mecanismo de defensa". Na súa opinión, ao principio é necesario: "Non debemos consideralo patolóxico. É patolóxico si a persoa queda enganchada, é dicir, vólvese crónica. Pola contra, axuda á progresiva asimilación da información que temos na amigdalna".
Conciencia da dor
Esta asimilación prodúcese no hipocampo. "No hipocampo dáselle sentido cognitivo e entra noutra fase. Paira iso, é moi útil que a persoa senta protexida e segura. Entra así na fase de negación, a persoa explota chorando ou grita... Pero xa non está fóra da realidade; tomou conciencia do sucedido", explicou Izagirre. Paralelamente, determinou que os neurotransmisores anteriormente liberados absórbense parcialmente e libéranse outros como serotonina e dopamina.
Neste paso, a amígdala ten una función importante: "A amígdala é o refuxio do medo, e recollendo as experiencias que hai aí, será máis fácil ou difícil tomar conciencia paira a persoa", afirmou Izagirre. Neste sentido, se as experiencias anteriores han tido un bo final, a persoa toma conciencia antes. O contrario ocorre si o dano acumúlase ou se a persoa é incerta, débil ou inestable.
Nestes casos, Izagirre indica que a dor se infecta": "A concentración destes neurotransmisores é excesiva, duran demasiado tempo no corpo, o que produce toxicidade". Nestes casos anunciou o perigo de que apareza obsesión, fobia ou somatización da dor.
Pola contra, se se procesa ben o sucedido no hipocampo, pasa ao neoortex onde se lle dá o significado comportamental. "Entón, a experiencia intégrase e a persoa ten a oportunidade, por exemplo, de lembrar momentos bonitos e de lembrar sorrindo a ese familiar ou achegado que morreu...".
Izagirre comenta o traballo dos investigadores Van der Kolk e Ledoux paira explicar en que consiste: "Segundo eles, nesta fase inscríbese a experiencia vivida no espazo do Brocka hipocampo, uno dos espazos relacionados coa fala. Isto abre novas vías neuronais que parecen axudar á integración no neurocortex". A dor está en vías de curación.
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
