Teknika kirurgikoen eboluzioa begi-lausoen operazioan. Kristalino artifizialaren ezarrera
Begi-lauso izena ematen zaio begi-globoko kristalinoaren opakotzeari, hau erabatekoa nahiz partziala izan. Behaketa zuzenaz atzeman zitezkeen begi-erasanen aurrean edukitako jarrera enpirikoak, posible egin zuen ikusmenaren txikiagotzea edo galera zuten pertsonetako batzuen begi-niniak tonalitate griskara edota erabat zuriska zuela ohartzea, pertsona normaletan beltza zen bitartean.
Gertakizun hau nolabait argitu nahiz, ondorengo teoria formulatu zen: garunetik jariatzen zen likido bat izango litzateke; ikus-nerbioetan barrena (hauek hodi hutsak bailiren jotzen bait ziren) kristalinoaren eta begi-niniaren arteko espazio erabat teorikoan jalkiko zen likidoa hain zuzen. Grekoek hipokina deitu zioten, sufusio eta gutta opaka eta arabeek esaldi batean laburbildu zuten bai patogeni mekanismoa eta bai izendapen espezifikoa.
Esaldi hau al ma an nazel fil ain (begian isurtzen den ura), historiara Konstantino Afrikarra izenarekin pasatu den fraile ibiltari batek eraman zuen Salerno-ko Eskolara. Aipatu esaldia luzeegia eta deserosoegia gertatzen zen diagnostikoa izendatzeko eta leku batean jausten den uraren ideia hartuz, hitz bakar batera laburtu zen: katarata edo ur-jausia hitzera. Ondoren, termino hori ia hizkuntza guztietara pasatu zen, jatorriz latinoak diren hizkuntzetan halako zailtasun bat egon arren; ez bait da erraza begi-globoaren barruan egiazko ur-jausiak sor daitezkeela pentsatzea.
Euskaraz, ordea, herriak beste bide batetik izendatu du egoera hori. Begiak bere gardentasuna galtzen zuela ikusiz, horixe izan da euskaldunek nabarmendu nahi izan dutena. BEGI-LAUSOA edo BEGI-GANDUA lirateke esamolderik ezagunenak.
Begi-lausoa, beraz, garuneko eta ikus-nerbioetako eritasun baten ondorio litzateke. Ikusmenaren izpirituaren desintegraziotik sortutako humore ustela, begi-niniaren eta kristalinoaren arteko hutsartean kokatzen zen, kristalinoa partzialki erasanez. Espazio honetan gertatzen zen akuosoaren eta pneuma ren anabasak ikusmena suntsitzen zuen; hortaz, elementu opakoa zati batean humore urtsuan (akuosoan) eta beste zati batean kristalinoan zegoela suposatzen zen.
Begi-ninian kokaturiko traba hori ongi sistematizaturiko ebakuntza kirurgiko baten bidez eta erizpide tekniko naturalista batez kentzea medikuntza hinduan planteatzen da lehenengoz. Susruta, Benares-eko zirujanoaren idatzietan (K.a. IX. eta VIII. mendeetakoak), xehetasun osoz deskribatzen da begi-lausoen operazioa eta gorde beharreko higiene- eta asepsi arauak.
Askoz ere beranduago, XII. mendean, Al-Gafiki okulista kordobarrak kristalinoaren erreklinazio bidezko begi-lausoen operazioa deskribatzen du, Susruta-k esandakoari ia erabat jarraituz.
1583an jadanik, Bartisch-ek deskribatu zuen kristalino-zati baten berezko zurgapena aurre-ganbaran, eta hemendik zenbait begi-lauso motatan eraginkorra izaten zen teknika berri bat proposatzera iritsi zen.
4. Kornea kamera
5. Aurre(ko)
6. Begi-ninia
7. Kristalinoa
8. Irisa
9. Humore beirakara
10. Esklerotika
11. Koroidea
12. Erretina edo betsorea
14. Ikus-diskoa
15. Ikus-nerbioa
16. Gorputz ziliarra
17. AStze kamera
18. Kristalinoaren lotailu esekitzailea (betile-zonula)
Jacques Daviel-i (1752) dagokio erauzketarako egokierak zabaltzearen meritua; ia begi-lauso mota guztietara hedatu bait zituen. Autore honexek berak arrakasta handia lortu zuen begi-lausoaren kapsula-barneko erauzketaz, h.d. kristalino osoarenaz, matxardak erabiliz burutu zuenean. Prozedura hau, (aldakuntza desberdinekin --matxardak, bentosa, krioerauzketa kristalinoaren izozketaz, etab...--) izan da aukerako teknika XX. mende osoan zehar.
Prozedura kirurgiko hauen artean nabarmentzekoa da espainiarrek eduki duten parte-hartzea: horren erakuspen argia da Hermenegildo Arruga, Ramon Castroviejo, Ignacio Berraquer eta honen seme Jose Ignacio doktoreek lortu duten ospe eta sona.
Opazifikatutako kristalinoaren erauzketak pazienteei ikusmena berreskuratzeko ahalmena ematen zien ia berehala. Ikusmena, ordea, zenbait mioperen kasuan izan ezik, oso zirriborrotsua zen eta beraz iharduera asko burutzeko ezintasun ia osoan aurkitzen ziren, ikusmen-txikiegitasun honek menpekotasun- edo dependentzi maila handia suposatzen zuelarik.
Kristalinoaren erauzketak sortutako ikusmen-galera konpentsatzeko botere dioptriko egokia zuten kristal zuzentzaileak erabiltzea beharrezkoa zen (antioju batean muntatuak), eta horrela lortzen zen ikusmen-zolitasuna hamar hamarrenekotara irits zitekeen, bai hurbileko ikusmenean eta baita urrunekoan ere. Baina pazientearen murrizketa kanpimetrikoak eta lentearen esferikotasun-aberrazioaren ondorioz ingurunearen pertzepzioan jasaten zuen segurtasunik ezak, ohizko ibilera eta beraz pazientearen independentzia baldintzatzen zuten.
Interbentzioa begi bakarrean egiten zenean, ezinezkoa bihurtzen zen ikusmen binokularra edo begibikoa; jasotako irudien dimentsioa oso ezberdina bait zen bat-egite zuzen eta egokia posible egiteko. Honek ikusmen bikoitz iraunkorra zekarren eta kasu askotan begi bat estal eraztera behartzen gintuen.
Gero eta elaborazio zehatzagoa eta finagoa duten ukipen-lenteen erabilerak posible egin du arazo horietako gehienak konpontzea, eta lentilak kasu jakin bakoitzerako egokitzen direnez, lehen aldiz lortu ahal izan da begibiko ikusmen onargarria eta eremu-zabalera handiagoa eta irudien distortsiorik gabeko ikusmen-zolitasna.
Ukipen-lenteak egungo propagandak suposa dezakeena baino zaharragoak direla gogorarazi nahi genuke. Lehenengoak 1887an agertu ziren, Zurich-eko Eugene Pick-ek egindakoak, eta afaki kasuetan (h.d. kristalinorik ez dagoenean) bereziki erabilgarri direla kontsideratzen da. Pariseko optikari batek, E. Kait izeneko batek, 1888an ere ukipen-lenteak fabrikatu zituen; gutxi gorabehera 8 mm-ko diametroa zuten lente flotatzaileak (solteak, askeak).
Geroztik ukipen-lenteen eboluzioa material berrien ikerkuntzari lotua joan da. Horrela lortu ahal izan dira lente arinagoak, gasentzat iragazkorrak direnak, beren transparentzia edo gardentasuna pixkanaka hobetuz eta pazienteak ere hobeki jasatzen dituelarik. Iraupen luzekoek arazo optiko eta terapeutiko askoren konponbidea erraztu dute. Baina elementu berriak agertzen direnean askotan gertatu ohi den bezala, lente berriek beste arazo batzuk sortu dituzte; lente horien eramaileak kontrol eta higiene arretatsua gorde behar bait du, aldizka medikuaren kontrol eta behaketarekin batera.
Begibarneko lenteen historia luzea izan da eta liluragarria arlo askotan. Ezinezkoa gertatzen da gaur egun lehen aldiz kristalino opakoa lente artifizial batez ordeztea nori eta nola bururatu zitzaion erabakitzea, baina harriagarria irditu arren Casanova zaldun ospetsuak bere Memoria entzutetsuetan, dagoeneko 1766an Tadini izeneko oftalmologo ibiltari batekin edukitako hizketaldi bitxi baten berri ematen digu.
Tadini honek Dukesa baten aurrean erregutu zezala eskatu zion, operatzeko baimenik ea lortzen zuen, bere kristalinoa in situ kristalezko lente batez ordezteko. Itxuraz ebakuntza ez zen burutu, baina dena den Tadini berritsu bezala izendatu zuen Dresde-ko oftalmologo batek, harek proposatutako operazio berbera egin zuen Leipzig-eko hirian eta 1797. urtean, aurrez pentsa zitekeen zoritxarreko ondorioekin, Schieferli okulista suitzarrak kontatzen duenez.
Isilune luze baten ondotik, J. Föster-ek umorezko artikulu bat argitaratu zuen 1940an Leeds Medical Society Magazine delakoan An oculist in America izenburuarekin. Lan honetan, Föster-ek prozeduraren alde on eta txarrak aurrez aurre jartzen ditu, Amerika gazte baten eta bere ingurune ekonomiko aberatsaren ikuspegi ausart, jakinguratsu eta aztertzaile zorrotzetik begiratuz.
Garai berekoak dira Dk. Harold Ridley oftalmologo ingelesak egindako behaketak: RAF-eko pilotu-kopuru nahikoa handi batek begietako zauri sarkorrak edukirik, molestiarik gabe jasaten zituzten begi barnean metil-metakrilatoz osatutako abioi-garlingaren zatiak. 1947an, saio kirurgiko bat burutzen ari ziren bitartean, ikasle batek itxuraz begibistakoa zen galdera bat egin zio Ridley-ri: - Jauna, kristalino opazifikatua erauzi ondoren, ez al duzu bere ordez ezer jartzen ondoren?.
Galdetuaren autoritatea galdetzailearen mailarekin konparatuz erantzuna berehalakoa izan zen, ohi bezala antioju egokiak erabiliz konpentsazio optikoa lortzen zela esanez eta justifikatuz. Baina Ridley-ren adimen argiak ez zuen iradokizuna baztertu eta hortik abiatuz begi-lausoaren historian atal berri eta funtsezko bat irekiko zuen lan-teoria bat formulatu eta martxan jarri zen.
Eredu bezala giza kristalinoa hartuz eta Raynords Optical-eko Ernest Ford jaunaren laguntzarekin, Ridley-k Perspex CQ gaiaz osaturiko lentea diseinatu eta prestatu zuen. Gai hau Imperial Chemical Company deituak fabrikatzen zuen metil-metakrilatoaren polimeroa besterik ez zen.
Ustez zuzena eta egokia izan zitekeen lentea eduki ondoren, Ridley-k begi-lausoaren kapsulaz kanpoko erauzketa burutu zuen, h.d. kristalinoaren lodiera osatzen duten masak kentzea, atzeko kapsula sostengune edo euste-plano bezala errespetatuz, eta ondoren kristalino artifizial berria ezarri zen aurretik garbitutako espazio horretan.
Hasieran erabilitako lenteak astunegiak ziren eta finkagailu egokirik ez zutenez beti konplikazioak sortzen ziren lehenxeago edo geroxeago eta noizean behin dramatikoki ere amaitzen ziren.
1964.ean, hamabost urtez gai horretan buru-belarri murgildurik etengabe ikerketa-lanetan ibili ondoren, Ridley-k 70 kasu operatu zituen bere kontura. Hirschman-ek (1984) dioenez, 25 urtean Ridley-ren lente bat eraman duen paziente bat aztertzeko aukera eduki du, gaixoaren jasamena aparta izanik, eta berekasako ikusmena zazpi hamarrenekora iritsiz.
Prozeduraren analisi kritiko, baina aldi berean objetiboak, argi utzi zuen ongi sistematizatutako prozedura kirurgikoa finkatzea posible zela: begi-lausoaren kapsulaz kanpoko erauzketa eta ondoren begibarneko lentearen ezarrera, aldez arretik lentearen pisua txikiagotzea, bere diseinua hobetzea eta esterilizazio eraginkor eta kaltegabekoa lortzea ezinbesteko baldintzak izanik.
Denbora pasa ahala jasotako esperientziak agerian jarri zituen arazoetako beste bat, atzeko kapsularen opazifikazioarena zen. Kasu hauetan, bai lehen eta baita orain ere, atze-kapsularen diszisioa (edo banantzea) behar-beharrezkoa da. DISZISIO hau (garai batean ebakuntza kirurgiko berri bat eskatzen zuen), gaur egun kasurik gehienetan era erraz, eroso eta sinplez konpon daiteke, YAG Laser modernoak erabiliz.
Atze-kamerako lenteek planteatzen zituzten problemak eta beren kokapen eta euste-sistemak sortutako konplikazioak zirela medio, zenbait zirujanok kokapen eta finkapenerako sistema berriak asmatu zituzten lentearen lokadura ebitatu asmoz, horrela bere leku egokian ezarria jarraituz oftalmologoaren kontrolerako eskuragarria izan zedin. Joera berri honek aurre-kamerako begibarneko lenteen aroari eman zion hasiera.
Italiako Benedetto Strampelli irakaslea izan zen aurre-kamerakoa soilik zen lentea lehen aldiz diseinatu zuena. 1953an menisko forma zuen inplante bat deskribatu zuen (12 bat mm-ko erradioa zuena eta formaz laukizuzena). Erdiko espazio edo hutsunean lente optikoa kokatzen zen eta inplantearen gainerantzekoa sostengu-egiturari zegokion. Aldi berean, Londres-en, Peter Choyce-k ere inplantea aurre-kameran egitea eta kokatzea hautatu zuen, Mark VIII eta IX izenez ezagutzen diren lenteak diseinatuz.
Aurre-kamerako (hau da, begi-niniaren aurretiko) inplante edo ezarreraren abantailak honela laburbil daitezke:
- Bere osotasunean pieza bakarrekoa da eta material bakarraz osatua dago.
- Bere zentraketa egokia eta zuzenak ez dakar inolako asaldurarik begi-niniaren dinamikan edota posizioan.
Bere finkapena irmoa da; inolako desplazamendu-aukerarik gabekoa.
Egituraz planobakarra denez, zaurian ezartzeko distortsio oso-oso txikia nahikoa da.
Irisaren erauzketa sektoriala egin ondoren erabil daiteke.
Aldez aurretik begi-lausoaz operatua dagoen begi batean kapsulabarneko nahiz kapsulaz kanpoko prozedura bidez edo baita ezarrera sekundario moduan ere ezarria izan daiteke.
Prozedurak dituen desabantailak hauexek lirateke:
- Deskribaturiko ereduek tamaina jakin eta berezi bat zuten. Horregatik kasu bakoitzean gutxienez hiru lente edukitzea beharrezkoa zen. (Gaur egun, helduleku elastikoak dituzten aurre-kamerako lenteekin zailtasun hau erabat konpondua dago).
- Begi-niniaren distortsioa sorterazten zen angelu-inkartzerazio edo euspena nahikoa maiz gertatzen zen.
Zaila gertatzen zen erabateko doikuntza lortzea; begi-globoaren dimentsioen aldaketak ezin neur bait zitezkeen milimetroerditan. (Egungo lenteek zailtasun hori gainditu dute).
Ezarrera edo inplanteak errazago jasaten zituen traumak.
Ubeitis, glaukoma eta hiphemaz osaturiko sindromea gauza bakar bezala onar zitekeen, kasu askotan ikusmen-asaldura larriekin ezarrera berriro ere erauzi behar izateraino.
Inplante horien diseinuan aldaketak oso ugariak izan dira, beren kokapenari begira eta beren sostengu- eta finkapen-guneei begira. Egile batzuek sostengu gisa irisa erabiltzen zuten, bertan finkatuz; Epstein-ek 1953-59an diseinatuak, adibidez. Clip moduko lenteak ere erabiltzen ziren irisean: Binkhorst-ek 1958an garatuak, Fiodorov-ek egindako aldaketekin edo baita Worst-enekin ere (azken honek lentea irisari lotzen zion, horrela ezarria mantentzeko).
Esperientzia zabal eta desberdin horrek frogatu zuenez, kapsulako finkapenak abantailak zituen iriseko finkapenarekiko. Iridodonesia eta fakodonesia (hots, inplantearen desplazamenduak eta irisaren ez-ohizko mugikortasuna) ia erabat desagertu ziren. Binkhorst-en J loop lenteak, Simcoe-renak, Schearing-enak (Barraquer-ena aldatua), etab., eraginkortasun handikoak izan ziren, aldi berean jasangarritasun egokiaren abantaila zutelarik.
Kratz, Charleux, Quintana, Menezo eta beste askok beren diseinuak ere hobetu egin zituzten eta gaur egun kalitatez bikainak diren begibarneko inplanteetan aukera zabala dago.
Begibarneko inplantazioa duten Perfeak aukeratzeak, beraz, zirujanoari dagokionez esperientzia pertsonala eskatzen du eta eritzi kritiko eta objetiboa, kasu bakoitzean aproposenak diren lenteak hautesteko.
Gaiak duen garrantziaz jabeturik eta informazioa eta esperientzia gaurkotu eta trukatzeko beharra ikusirik, Euskal Herriko Unibertsitateko Oftalmologi Sailak 1986ko uztailaren 4 eta 5ean kristalino artifizialaren kirurgiari buruzko ikastaroa antolatu zuen, eta 1987ko otsailaren 27 eta 28an Begiko kirurgia Inplanto-Errefraktiboaren Espainiako Klubaren III. Bilera.
Saio akademiko, praktiko, kliniko eta kirurgikoak Gipuzkoako Poliklinikan burutu ziren. Ikastaro horrek General Optika-Domilens etxearen laguntza eduki zuen eta joan den otsailean CECOIR-ek egindako bilerak hamarretik gora laborategi farmazeutikorena, begibarneko lenteen fabrikatzaile zenbaitena, etab... Saio kirurgikoak kalitate handiko bideo-zintan grabatu ziren, ondoren ospitale eta zentru unibertsitario desberdinetara banatzeko.
Ikastaro horietan, lenteen begibarneko ezarrerak gaur egun dituen arazoak tratatu ziren, eta hitzaldi eta mahainguruetan ondorengo irakasle eta doktoreek hartu zuten parte: Barahona (Salamanca), Garcia-Alix (Madril), Coret (Badalona), Menezo (Valentzia), Quintana (Bartzelona) eta Sayans (Plasencia).
Zuzeneko saio kirurgikoak ere egin ziren, Menezo eta Quintana doktoreen eta Lyon-eko Cherleux irakasleen eskutik, eta hauen osagarri bezala elkarrizketak zirujanoen eta bertara agertutakoen artean. Ekitaldi bietan berehalako itzulpena Laura Munoa doktoreak burutu zuen.
CECOIR-eko bileran maisu-hitzildi bidez landu zuen Erretina-Jaulkitzea psedofakoan gaia, Nantes-eko Soudille Eritegiko Ducorneau doktoreak, eta Pariseko Unibertsitatean Coscas irakaslearen Oftalmologi Saileko Quentel doktorea izan zen YAG Laserraren Aplikazioak gaiaren ardura eduki zuena, horri buruzko ikastaro teoriko-praktikoa eman zuelarik.
Mahainguruetan gai desberdinak ukitu ziren: Fakoe-multsifikazioa moderatzaile gisa Sayans doktorea arituz, Begi-barneko lenteen diseinu eta aukera Quintana doktorearen eskutik eta Potentzia txikiko begibarneko lenteen ezarrera miopia handian Menezo doktoreak gidatua. Beste zenbait doktorek ekarritako komunikazio solteekin aberastu eta osatu zen bilera.
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
