Dolor: síntoma y mal
Gracias a su capacidad para sentir dolor, el hombre puede conocer y responder a las agresiones externas, por ejemplo, al tocar algo muy caliente con la mano, el dolor empuja a quitar la mano antes de quemarla. Por otro lado, advierte que algo no funciona bien en el cuerpo, por lo que si no se siente dolor se reduciría la supervivencia.
En ocasiones, el dolor ya no tiene sentido, por ejemplo, cuando la lesión se ha completado hace tiempo o cuando la agresión se ha convertido en una constante no aporta información nueva. Entonces el problema es el propio dolor. Precisamente, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la razón principal para acudir al médico y faltar al trabajo suele ser el dolor. Además, considera el dolor persistente como un problema de salud grave y su relación directa con el bienestar individual.
¿Qué es el dolor?
A pesar de ser un fenómeno universal, el dolor tiene muchos aspectos. Por ello, es difícil determinar qué es el dolor. Según la definición de la Asociación Internacional para la Investigación del Dolor (IASP), el dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable, relacionada con el daño real o potencial de los tejidos, o descrita como daño. Es decir, tiene en cuenta que en la experiencia del dolor hay más de un aspecto y, a la vez, se reconoce que no es imprescindible tener daño en los tejidos para sentir el dolor.
La mayoría de los sistemas y órganos del cuerpo tienen receptores sensoriales llamados noceptores. Los noceptores, al recibir los estímulos, separan su naturaleza y fuerza y transmiten la información al sistema nervioso central. Sin embargo, no todas las sensaciones dolorosas tienen por qué ser consecuencia de la activación de los noizeptores y, por otro lado, la excitación de los noizeptores no necesariamente produce dolor.
El dolor que se siente activado en la piel, los músculos, los ligamentos, las articulaciones o los huesos suele aparecer en un lugar concreto y se limita a la zona afectada. La determinación del dolor visceral no suele ser tan sencilla, ya que se extiende más allá del órgano afectado. De hecho, muchas veces la sensación dolorosa se sitúa en un lugar alejado de este órgano; por ejemplo, el infarto siente dolor en el brazo izquierdo. En el dolor de las vísceras es frecuente que aparezcan reacciones vegetativas como náuseas, mareos o malestar. Por otra parte, no todas las vísceras tienen noceptores, por lo que, a pesar de la lesión, el paciente no es consciente del daño.
Otro aspecto es el dolor causado por lesiones o enfermedades del sistema nervioso. En estos casos no existe relación alguna entre el dolor y el daño en los tejidos. Por ejemplo, estímulos que normalmente no producen dolor pueden ser dolorosos. Esto se llama alodinia y entonces basta con tocarla con una sábana para sentir dolor. En otras, como en las neuropatías más graves de las extremidades corporales producidas por la diabetes, ocurre lo contrario: a pesar del daño tisular, no se siente dolor. Esto, por supuesto, puede causar problemas después.
En condiciones normales, la información del daño se traslada a la médula espinal a través de las neuronas de los noceptores. Aquí se produce el primer procesamiento y, en ocasiones, se da respuesta refleja sin intervención de la conciencia a estímulos dolorosos. A continuación, la información se transmite a las partes superiores del sistema nervioso, de forma que la toma de conciencia del dolor se traduce en respuestas vegetativas, motoras y emocionales. En este camino, al pasar por varias “estaciones” relacionadas con determinadas zonas del sistema nervioso central, la información se modula. De hecho, en la transmisión intervienen numerosos mecanismos inhibidores y excitantes cuya influencia puede apreciarse tanto en el sistema nervioso central como en el periférico. La interacción de todos estos mediadores condiciona la sensación de dolor.
Aspecto emocional del dolor
Cuando comenzaron a investigar el dolor, los investigadores se centraron más en el aspecto sensorial. Pero hoy en día también se da mucha importancia a lo emocional. Está claro que la memoria, la afectividad y el conocimiento influyen en la sensación y respuesta del dolor. De hecho, se ha demostrado que mediante las zonas del sistema nervioso relacionadas con estas funciones se ponen en marcha diversos procesos neuroquímicos.
En la propia definición de IASP se reconoce que el dolor es una sensación desagradable, y este adjetivo engloba un conjunto de sentimientos que pueden ser distintos de una persona a otra, entre los que es muy habitual que el que está dolorido mencione el dolor, la angustia o la decepción.
La forma de expresar el dolor (llanto, inmovilidad, expresiones orales...) está más relacionada con la naturaleza y situación del individuo que con el daño tisular. Un ejemplo muy ilustrativo es el estribillo por sexos que surge de la educación diferenciada: los hombres no lloran.
Además de la educación, son muchos otros los agentes que intervienen en la sensación y expresión del dolor. Entre otras cosas, la situación afectiva y la protección de los demás tienen una gran influencia; la falta de amigos o padres aumenta el dolor. La ansiedad y el cansancio también aumentan el dolor. Por su parte, responde en función de la experiencia de quien sufrió el mismo daño: si en la anterior se completó correctamente, se enfrentará con mayor tesón y viceversa.
El significado del dolor para el enfermo (amenaza, pérdida, castigo o desafío) y la cultura del entorno condicionan la percepción del dolor y la actitud de quien lo sufre. Así, aunque pueden producirse dolores de la misma intensidad, el cáncer produce un dolor mayor que el dolor medio.
Otra variable que influye en la aceptación y expresión del dolor es la misma. Los niños pequeños tienen problemas para entender y verbalizar el dolor. Además, se comportan con recelo ante médicos y enfermeras, que no saben que el objetivo de sus acciones es curar. En el otro extremo de la vida es más difícil aceptar el dolor, ya que los mayores asocian el dolor con el envejecimiento y la muerte, y el miedo aumenta el dolor.
En el diagnóstico y tratamiento del dolor se tienen que tener en cuenta todas estas variables.
Dolor agudo vs. dolor crónico
La clasificación clásica del dolor se basa en la evolución del dolor, que es lo que se centra en la aplicación del tratamiento. Se distingue, por tanto, entre dolor efímero, agudo y crónico.
Cuando la estimulación de los noceptores de la piel u otros tejidos es poco persistente y el daño es bajo, se produce dolor transitorio. También llamado dolor fisiológico, se considera beneficioso porque permite diferenciar la intensidad, duración y naturaleza del estímulo.
El dolor agudo, salvo excepciones puntuales, se debe a agresiones externas o patológicas. Aparece asociada a grandes daños en los tejidos, generalmente por traumatismos, intervenciones quirúrgicas o enfermedades diversas. Al limitar la movilidad, el dolor agudo evita el aumento del daño y acelera el proceso de curación. Por eso, como dolor efímero, es imprescindible para vivir.
La duración del dolor agudo está condicionada por el tiempo que tardan los tejidos en curarse. No obstante, a fin de establecer un plazo, el IASP le asigna una duración de tres meses. Hay que tener en cuenta que el dolor agudo puede ser el inicio de una cadena de mecanismos en el sistema de la noción, por lo que una intervención temprana puede evitar que el dolor se cronifique.
El dolor crónico se manifiesta, en principio, cuando la estimulación de los noceptores es persistente; por ejemplo, los afectados por la artritis lo sufren durante años. Sin embargo, a pesar de curar los tejidos suele ser bastante común sentir dolor, más aún en algunos pacientes con dolor crónico no se pueden encontrar signos de lesión. Así, aunque el dolor agudo se considera un síntoma de la enfermedad, el dolor crónico es espontáneo. Por otra parte, dependiendo de si el dolor crónico es causado por cáncer o no, se hace una distinción entre dolor oncológico y dolor no oncológico.
A veces el dolor crónico no es agudo, pero como se prolonga durante meses o años, la respuesta fisiológica desaparece y aparecen alteraciones en algunos sistemas. Por ejemplo, la osteoporosis, la fibrosis y la rigidez articular son frecuentes en el sistema óseo. Relacionado con el sistema nervioso, aparecen la depresión, la confusión, las alteraciones del sueño y las disfunciones sexuales. El estrés y la desnutrición actúan sobre el sistema inmune, aumentando el riesgo de infecciones. En otros casos se siente insuficiencia cardíaca o debilidad muscular.
Sin duda, el dolor crónico provoca graves daños físicos y psicológicos a quien lo sufre. Pero no sólo a él, sino también a los que le rodean y a la sociedad en general. Por eso es tan importante tratar el dolor, cuando sea posible eliminar la causa del dolor y cuando no sea posible abordarlo.
Diagnóstico del dolor
En el diagnóstico del dolor se tienen en cuenta aspectos físicos y psicológicos, así como la capacidad de expresión verbal del dolor. Así, por un lado, se analizan las funciones vitales, determinadas partes del cuerpo y las respuestas del sistema nervioso vegetativo, ya que las respuestas fisiológicas son diferentes dependiendo de si el dolor es agudo o crónico. Durante el dolor agudo, como consecuencia de la estimulación simpática, el cuerpo se prepara para una emergencia en la que se transporta más oxígeno a las células, se eleva la presión sanguínea, se expanden las pupilas para mejorar la visión... En el dolor crónico se observan efectos de estimulación parasimpática como palidez, fatiga o náuseas.
Por otro lado, a la hora de realizar el diagnóstico es imprescindible escuchar atentamente lo que el paciente dice. A través de preguntas y respuestas se puede ver hasta qué punto el dolor afecta a las actividades diarias. También se explora el patrón del dolor, es decir, cuándo aparece, cuánto dura y cuándo aumenta, con lo que el médico intenta prevenirlo.
Sin embargo, sin limitarse a palabras, el médico también analiza el comportamiento del paciente, sobre todo cuando tiene dificultad para expresar verbalmente el dolor. De hecho, las conductas que expresan dolor pueden ser reveladoras en todos los casos, sobre todo vocalizaciones, caras y movimientos. Además, al aparecer escalonados, predicen el grado de dolor: las vocalizaciones pueden ir de auha a grito y a inspiración; las caras, desde los gestos hasta la mordedura de los labios; y los movimientos, desde la inquietud hasta la total inmovilidad.
Existen otros muchos métodos para diagnosticar el dolor. Por ejemplo, cuando hay problemas para localizar el dolor (bien porque el dolor está muy extendido o es impreciso, bien porque el enfermo no puede expresarlo verbalmente), el paciente puede señalarlo en un dibujo que explica las partes del cuerpo. Con los niños se utilizan estos métodos, ya que pueden señalar en los dibujos lo que no se puede expresar verbalmente. Por ejemplo, para conocer la intensidad del dolor, las escalas faciales dan buenos resultados. En estas escalas aparecen los rostros de los niños que se van desmoronando poco a poco, desde un rostro sonriente de estar muy bien hasta un rostro lloroso de mucho dolor. Así, el propio niño elige la cara que mejor explica su situación.
Lucha contra el dolor
Dado que la sensación de dolor es individual, el tratamiento debe adaptarse a cada paciente. En todo caso, el tratamiento se inicia con la técnica y el medicamento más sencillo posible, y si esto no es suficiente, se utilizan progresivamente medicamentos más eficaces o dosis más altas y técnicas más duras hasta conseguir controlar el dolor. Además, en todos los casos, la psicoterapia y los métodos de relajación son de gran ayuda para reducir la ansiedad y afrontar el problema.
Los medicamentos más utilizados son los analgésicos antiinflamatorios, siendo uno de los más conocidos el ácido acetilsalicílico. Sin embargo, cuando el dolor es intenso o se ha vuelto crónico, se recurre a opiáceos derivados de la morfina. Junto a ellos puede ser necesario tomar antidepresivos. Los anticonvulsivos, por el contrario, ayudan en las neuralgias y los corticoides son los más adecuados para reducir la inflamación de los órganos.
Además de los medicamentos, se aplican diversas técnicas, desde la más ligera hasta la más dura. Así, la infiltración local de anestésicos y corticoides puede ser suficiente para eliminar el dolor muscular o articular. En los dolores más severos se utiliza una técnica similar a la anestesia epidural que se aplica para eliminar la semi-dolor, es decir, los anestésicos penetran alrededor de la médula espinal. Para evitar la inyección o la conexión al suero se puede colocar un depósito que suelte poco a poco el anestésico bajo la piel.
Para eliminar ciertos dolores, los tratamientos más eficaces son los derivados de la estimulación nerviosa, bien mediante pequeñas descargas eléctricas bajo la piel, bien mediante acupuntura. Por otro lado, la fisioterapia es beneficiosa en muchos casos y ayuda a recuperar la actividad diaria. Incluye ejercicios en piscina o gimnasio, masajes, ultrasonidos, magnetoterapia y otros.
Finalmente, cuando no hay otra solución, se puede recurrir a la neurólisis, es decir, mediante la vía quirúrgica, química o radiofrecuencias, se pueden destruir los nervios que transmiten el dolor. Esto, sin embargo, descarta la posibilidad de recibir otras sensaciones.
Todos los intentos por dominar el dolor tienen como objetivo mejorar la calidad de vida del paciente. Junto a ellos, no hay que despreciar la importancia del entorno, ya que la protección de los familiares, la cercanía de los amigos o la creencia pueden hacer mucho por quien sufre el dolor.
Unidades de Terapia del Dolor
Las Unidades de Terapia del Dolor (UAM) son salas específicas para el tratamiento de pacientes con dolor crónico. Allí se reúnen especialistas de diferentes disciplinas bajo la dirección de un anestesista: psicólogos, neurólogos, traumatólogos, reumatólogos, cirujanos... Todos ellos trabajan coordinadamente y tienen como objetivo controlar el propio dolor. Para ello se combinan tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
El anestesista del Hospital Oncológico de San Sebastián, Lorenzo Ponz, aseguró que los pacientes se quedan hundidos si a pesar de haber recorrido un largo camino desde el especialista al especialista siguen con dolor. Entonces es habitual explicar los mecanismos que aumentan la depresión y el dolor. Por ello, cuando se dirige a la MTU y se consigue aliviar el dolor, se rompe el círculo vicioso, por lo que el enfermo se pone en vías de curación.
Por otra parte, en su día algunos médicos rechazaban el uso de opiáceos por su adicción. Ahora saben que no es peligroso mientras hay dolor. Esto también se controla en los MTU.
La idea no es nueva, de hecho, el médico estadounidense Bonica trabajó por primera vez a mediados del siglo pasado. Pero si bien la eficacia y la necesidad de los MTU no se cuestiona, todavía no se han extendido lo suficiente.
Zu idazle
Zientzia aldizkaria
